FORMULIR: BUKU POKOK PEMAKAMAN

Nama Tempat Pemakaman :

Alamat :

TEMPAT,
TANGGAL
No. NIK NAMA TANGGAL NAMA PELAPOR
PEMAKAMAN
MENINGGAL

1 2 3 4 5 6

10

..................., ........................
Petugas Pemakaman

(............................................
KU POKOK PEMAKAMAN

NAMA DAN NO.

H.P. KELUARGA
NIK PELAPOR KET
YANG DAPAT
DIHUBUNGI
7 8 9

..................., .........................................
Petugas Pemakaman

(............................................................)
 FORMULIR: PELAPORAN KEMATIAN DI DESA/KELURAHAN

DESA : BENCULUK
KECAMATAN : CLURING
KABUPATEN : BANYUWANGI

NAMA DAN NO.

TEMPAT DAN TEMPAT DAN
H.P. KELUARGA
No. NIK NAMA TANGGAL TANGGAL NAMA PELAPOR NIK PELAPOR
YANG DAPAT
LAHIR MENINGGAL
DIHUBUNGI
1 2 3 4 5 6 7 8

1 3510060207620002 MISPAN BWI, 02-07-1962 BWI, 17-12-2021 SUNARJI 3510060904660003 081359295036

2 3510065709490001 BUSANI BWI, 17-09-1949 BWI, 20-12-2021 LANGKIR SUGITO 3510060402480002 083849500436

10

BENCULUK, 28 DESEMBER 2021

KEPALA DESA BENCULUK
MUHAMMAD MUDHOFIR, M.Pd.I