BINA KELUARGA BALITA ……………..

DESA …………KECAMATAN POLOKARTO

KABUPATEN SUKOHARJO
NO HARI/ JAM NAMA KELUARGA ALAMAT MATERI KUNJUNGAN NAMA YANG
TANGGAL YANG DI KUNJUNGI MENGUNJUNGI
1 2 3 4 5 6 7
 BINA KELUARGA BALITA……………..
DESA…………….KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO
PROGRAM KERJA BKB :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

DIRENCANAKAN BULAN K REALISASI PELAKSANAAN BULAN K

NO MATERI PENYULUHAN E VII E
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII IX X XI XII
T I T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Program Kependudukan, KB
1
danPembengunanKeluarga ( KKBPK )

2 8 ( Delapan ) FungsiKeluarga

3 Peran Orang Tuan DalamPembinaan BALITA

4 TumbuhKembangAnak BALITA

5 PenanamanNilai-nilai Moral Kepada BALITA

6 KomunikasiEfektif Orang Tuadan BALITA

7 KesehatanReproduksi BALITA

8 NarkobadanMinunumanKeras

9 HIV/AIDS

10 PemenuhanGiziAnak BALITA/Anemia

11 KebersihandanKesehatanDiri BALITA

12 Ketrampilan / KecakapanHidup

…………………….,
…………….201
 BINA KELUARGA BALITA……………..
DESA ………….. KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO

BULAN : 201
 JML. JML
NO HARI/TANGGAL JAM TEMPAT KEGIATAN PESERTA KADER YG KET
YG HADIR HADIR
1 2 3 4 5 6 7 8
 BINA KELUARGA BALITA…………….
DESA…………….. KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO
DAFTAR PENGURUS/KADER BKB……………..
TAHUN : 201
TEMPAT TGL STATUS PUS PELATIHAN
TAHAPAN METODE JML
NO NAMA LAHIR ALAMAT JABATAN PEKERJAAN PUS TDK
KS KB ANAK SUDAH BELUM
PUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ketua

Sekretaris

Bendahara

Anggota

Anggota

………………………,……………………
201
Ketua,

……………………………………….

BINA KELUARGA BALITA………………..

 DESA ………….KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO

NAMA KELUARGA ALAMAT

NO HARI/TANGGAL ALAMAT ALASAN MERUJUK KET
BALITA YG DIRUJUK RUJUKAN
1 2 3 4 5 6 7

BINA KELUARGA BALITA……………

 DESA ……………KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO

NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT JABATAN PESAN/KESAN TANDA

 TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

BINA KELUARGABALITA……………….
DESA …….KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO
NO TANGGAL URAIAN MASUK KELUAR SALDO

………………….,………………
Ketua, Bendahatra,

……………………………….. ……………………………….

BINA KELUARGABALITA……………………….
 DESA …….KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO

N BULAN / TANDA TANGAN

NAMA JABATAN ALAMAT
O JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 ………………………….,
……………………….201
Ketua,

……………………….

BINA KELUARGA BALITA……………..

 DESA …….KECAMATAN POLOKARTO
KABUPATEN SUKOHARJO

DAFTAR PESERTA BKB

NAMA POKTAN :
DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :

NO NAMA PESERTA UMUR NAMA SUAMI ALAMAT METODE PENDIDIKAN PEKERJAAN BALITA ANAK
IBU KB KE
IBU IBU
NAMA TGL
LAHIR

PROFIL BKB
SK BKB
NOTULEN BKB
C/I/BKB/13
K/O/BKB/13
R/I/BKB/13