BUKU ANGGOTA KELOMPOK UMUR ….... S.D ..…..

TAHUN

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

JENIS KELAMIN
NO. NAMA ORANG TUA NAMA ANAK TEMPAT TGL. LAHIR ALAMAT KET.
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nama Bapak dan Ibu
3 Diisi nama anak
4 Dicentang jika jenis kelamin anak laki-laki
5 Dicentang jika jenis kelamin anak perempuan
6 Diisi tempat, tanggal lahir anak
7 Diisi alamat lengkap meliputi Jalan, No. Rumah, RT, RW, Dukuh
8 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
 BUKU DAFTAR HADIR KELOMPOK UMUR ….... S.D ..….. TAHUN

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

PERTEMUAN KE-
NO. NAMA ANGGOTA NAMA ANAK KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nama Ibu
3 Diisi nama anak
4 - 15 Dicentang jika hadir dan disilang jika tidak hadir
16 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan (Alasan tidak hadir)
 BUKU NOTULEN KEGIATAN

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

JUMLAH KEHADIRAN
HARI/TANGGAL
NO. TIDAK JALANNYA PERTEMUAN KET.
KEGIATAN HADIR
HADIR
1 2 3 4 5 6

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi hari, tanggal, tahun pelaksanaan BKB
3 Diisi jumlah anggota BKB yang hadir
4 Diisi jumlah anggota BKB yang tidak hadir
5 Tahapan pelaksanaan BKB, rangkuman materi, diskusi, rencana tindak lanjut
6 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
 BUKU KUNJUNGAN RUMAH

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

HARI/TANGGAL NAMA ANGGOTA YANG

NO. NAMA KADER MASALAH PEMECAHAN MASALAH
KUNJUNGAN DIKUNJUNGI
1 2 3 4 5 6

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi hari, tanggal, tahun kunjungan rumah
3 Diisi nama kader yang melakukan kunjungan rumah
4 Diisi nama anggota BKB (orangtua) yang dikunjungi
5 Diisi masalah yang dialami anggota BKB
6 Diisi solusi dari masalah yang dialami
 BUKU PROGRAM KERJA

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

TUJUAN JADWAL KEGIATAN (BULAN)

NO. RENCANA KEGIATAN PENANGGUNGJAWAB KET.
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi rencana kegiatan untuk pertemuan satu tahun (materi, ketrampilan, lomba, dll)
3 Diisi tujuan dari kegiatan yang akan dilakukan
4 Diisi kader BKB yang bertanggungjawab terhadap kegiatan
5-16 Dicentang rencana kegiatan akan dilaksanakan pada bulan berapa
17 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
 BUKU INVENTARIS

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

TANGGAL TEMPAT
NO. NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH KONDISI BARANG KET.
PENERIMAAN PENYIMPANAN
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nama/jenis dan jumlah barang
3 Diisi dari mana asal barang diperoleh
4 Diisi tanggal dan tahun barang diterima kelompok BKB
5 Diisi jumlah barang saat ini
6 Diisi dimana tempat penyimpanan barang
7 Diisi dengan kondisi barang saat ini (baik, rusak, hilang, dll)
8 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
 DAFTAR PENGURUS BKB

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

TANGGAL, BULAN, STATUS JUMLAH STATUS KESERTAAN PELATIHAN YANG

NO. NO. REGISTRASI K0 BKB NAMA PENGURUS JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN KET.
TAHUN LAHIR PERNIKAHAN ANAK BER-KB PERNAH DIIKUTI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nomor register kelompok BKB di aplikasi BKKBN
3 Diisi nama pengurus BKB
4 Diisi jabatan/kedudukan dalam pengurus BKB
5 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir pengurus BKB
6 Diisi status pernikahan pengurus BKB (Belum menikah, menikah, cerai mati/hidup)
7 Diisi jumlah anak dari pengurus BKB
8 Diisi status kesertaan ber-KB dari pengurus BKB beserta jenis kontrasepsi
9 Diisi alamat lengkap jalan, Nomer rumah, RT, RW, Desa, Dukuh
10 Diisi pendidikan terakhir yang telah dicapai
11 Diisi pelatihan yang pernah diikuti
12 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
 BUKU DAFTAR HADIR KADER BKB

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

PERTEMUAN KE-
NO. NAMA KADER KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nama kader
3 - 14 Diisi tanda tangan kader BKB
15 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan (Alasan tidak hadir)
 BUKU TAMU

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

JABATAN/ASAL
NO. HARI/TANGGAL NAMA MAKSUD DAN TUJUAN SARAN KETERANGAN
INSTANSI/ALAMAT
1 2 3 4 5 6 7

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi Diisi hari, tanggal, tahun bertamu
3 Diisi nama tamu
4 Diisi alamat atau jabatan dan nama instansi
5 Diisi maksud dan tujuan bertamu
6 Diisi saran
7 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
 BUKU KEUANGAN

Desa/Kel. : ………………………….. Kec. : …………………………..

Kab./Kota : ………………………….. Prov. : …………………………..

TANGGAL, BULAN, JUMLAH

NO. URAIAN KETERANGAN
TAHUN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
1 2 3 4 5 6 7

CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi tanggal, bulan, tahun
3 Diisi penjelasan asal sumber dana
4 Diisi jumlah penerimaan keuangan
5 Diisi jumlah pengeluaran keuangan
6 Diisi jumlah saldo antara penerimaan dan pengeluaran
7 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan