1.

BENTUK RANCANGAN PEDOMAN/PANDUAN

KOP RSUD

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG
NOMOR …..TAHUN …..
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN GIZI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
KABUPATEN TULANG BAWANG

Menimbang : a. bahwa..
b. bahwa
c. Dan seterusnya….
Mengingat : 1. ………….
2. ………….
3. Dan seterusnya……

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MENGGALAKABUPATEN TULANG BAWANG TENTANG
Menetapkan : PEDOMAN/ PANDUAN ……(JUDUL PERATURAN)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALAKABUPATEN
TULANGBAWANG

KESATU : …………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………………
KEEMPAT : Keputusan DirekturRumah Sakit Umum Daerah MenggalaKabupaten
TulangBawanginimulaiberlaku pada tanggalditetapkan.

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….

DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

Tanda tangan

NAMA GELAR,PANGKAT DAN NIP

 9
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
UKURAN
HURUF 9 DAERAH MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG
NOMOR 01 TAHUN 2022TENTANGPEDOMAN
/PANDUAN……. RUMAH SAKIT UMUMDAERAH
MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG

PEDOMAN / PANDUAN
…………………………………

BAB I
PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

BAB II
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

BAB III
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

Tanda tangan
(NAMA GELAR,PANGKAT DAN NIP)
 10

7. FORMAT ISI PEDOMAN/PANDUAN

a. Format PedomanPengorganisasian Unit Kerja :
COVER
DAFTAR ISI
PRODUK HUKUM PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. LaporanBulanan
C. LaporanTahunan
b. Format PedomanPelayanan Unit Kerja
COVER
DAFTAR ISI
PRODUK HUKUM PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang LingkupPelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. DistribusiKetenagaan
B. Jadwal KegiatantermasukPengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. StandarFasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan pelayanan RS

COVER
DAFTAR ISI
PRODUK HUKUM PENGESAHAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
o. BENTUK RANCANGAN LAPORAN

LAPORAN

TENTANG
………………………………………………………….

A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C. SUMBER DAYA MANUSIA :
1. POLA KETENAGAAN
2. KONDISI SAAT INI
3. EVALUASI
4. ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G. ANALISA HASIL KEGIATAN
H. PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
I. RENCANA DAN TINDAKLANJUT
J. KESIMPULAN
Ditetapkan di : ………………..
Pada tanggal : ………………..

DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

Tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 h. BENTUK RANCANGAN SURAT UNDANGAN

Tempat,tanggal,bulan dan tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. …………………………………
Lampiran : …………………………………
Hal : Undangan Di -
………………….

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………......
…………………………………………………………

DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

Tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

TEMBUSAN: (apabilaada)
1. ……………..
2. ……………..
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawahsesuaitembusanterakhir)
 s. BENTUK RANCANGAN NOTULEN

NOTULEN

Hari : …………………………………………………………………….

TanggalRapat : …………………………………………………………………….

Waktu Rapat : …………………………………………………………………….

TempatRapat : …………………………………………………………………….
Acara Rapat : ……………………………………………………………………

HASIL RAPAT

1. PimpinanRapat
Ketua : ………………………………….
Sekretaris/Notulen :…………………………………..
PesertaRapat :…………………………………..

2. Pembahasan
3. Kesimpulan

PIMPINAN RAPAT / NOTULIS

…..(SEBUTAN NAMA JABATAN)….

Tanda tangan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
 t. BENTUK RANCANGAN DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR

Hari : …………………………………………………………………….

Tanggal : …………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………

No NAMA JABATAN / TANDA TANGAN KETERANGAN

PANGKAT
1. 1…………….
2. 2.
……………
3. 1. …………..
4. Dan seterusnya 2.

Tempat, tanggal, bulan dan

tahun

…….SEBUTAN JABATAN…….

Tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 s. BENTUK RANCANGAN FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

JUDUL SPO
…………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN
TULANG BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM NomorDokumen : Nomor Halama
DAERAH MENGGALA ………………. Revisi : n:
Jln. Negara Lintas Timur KM.112 …………… ….dari
TiuhTohouKec.MenggalaKab. …. …
TulangBawangProvinsiLampung Kode
Pos 34596 Telp.(0726) 21131 Fax.
(0726) 21222 Email
rsudmenggala@yahoo.co.id
Website:http://
www.rsudmenggala.blogspot.com
Ditetapkan :
DIREKTUR RSUD
MENGGALA
STANDAR KABUPATEN TULANG
PROSEDUR TanggalTerbit : BAWANG
OPERASIONAL ………………..
Tanda tangan

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Pengertian BerisiPenjelasan dana tau
definisitentangistilah yang
mungkinsulitdipahamiataumenyebabkan
salah pengertian.
Tujuan Berisitujuanpelaksanaan SPO
secaraspesifik .
Kata kunci : “
Sebagaiacuanpenerapanlangkah-
langkahuntuk ………”
Kebijakan KebijakanDirektur yang
menjadidasardibuatnya SPO
Prosedur Bagian yang mengurailangkah-
langkahkegiatanuntukmenyelesaikan
proses kerjatertentu
Unit Terkait Unit-unit yang terkait dan
atauprosedurterkaitdalam proses
kerjatersebut.