KOP KELURAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN……….
KECAMATAN…................……..KOTA SURABAYA
NOMOR : ………………………………………….

TENTANG

PENETAPAN TIM PENGENDALI PROGRAM

POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) REMAJA
TINGKAT KELURAHAN ……… TAHUN…….

LURAH……………..

Menimbang : a. Bahwa .........................;

b. Bahwa .........................;
c. Bahwa .........................

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 16 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah

Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/ Jawa Tengah/
Jawa Barat/ dan Daerah Istimewa Yogyakarta yang telah diubah
dengan Undang-undang Nomor 2 tahun1965 (Lembaran Negara
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730)
2. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan social
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063)

3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063)

4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2014 nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara nomor 587), sebagaimana telah diubah dengan Undang-
undang nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara nomor 4593)

5. Undang-Undang Nomor 35 tahun 2014 tentang Perubahan Atas

Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
 6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 14 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Surabaya
(Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2016 nomor 12, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Surabaya nomor 10)

7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 02 Tahun 2017 tentang

Upaya Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2017
nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya nomor 2)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN TENTANG PENETAPAN

TIM PENGENDALI PROGRAM POS PELAYANAN TERPADU
(POSYANDU) REMAJA TINGKAT KELURAHAN ...............
TAHUN.......

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 02 Januari 2020

LURAH................

Nama Lengkap
Pangkat
NIP.

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
2. Camat …..Kota Surabaya
3. Kepala Puskesmas…..
4. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan…….
5. Ketua Tim Penggerak PKK Kelurahan……..
 Lampiran I Keputusan Lurah……….
Nomor :
Tanggal : ……….

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGENDALI PROGRAM POS PELAYANAN

TERPADU (POSYANDU) REMAJA OLEH MASYARAKAT TINGKAT
KELURAHAN……………..
KECAMATAN…………..KOTA SURABAYA

KETUA : Lurah ……
WAKIL KETUA : Sekretaris Lurah
SEKRETARIS :
1. Ketua Tim Penggerak PKK Kelurahan ……….
2. Sekretaris Tim Penggerak PKK Kelurahan…….
ANGGOTA :
1. Perangkat Lurah ……..
2. Anggota Tim Penggerak PKK Kelurahan………..
3. Kader Kesehatan Kelurahan ……….
4. ………….

LURAH……………………….

Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
…………………………
 Lampiran II Keputusan Lurah……
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA KADER POSYANDU REMAJA

KELURAHAN ………………KECAMATAN…………KOTA SURABAYA

RW…… POSYANDU …….

NO NAMA ALAMAT JABATAN

RW…… POSYANDU …….

NO NAMA ALAMAT JABATAN

LURAH……………………….

Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
…………………………