KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

Nomor : 188/…./kode desa/20..

TENTANG
PENETAPAN KEPENGURUSAN POS PELAYANAN TERPADU LANSIA
(POSYANDU LANSIA)
DESA …………. KECAMATAN ……………..
KABUPATEN SITUBONDO
PERIODE 20... - 20...

KEPALA DESA ...............,

Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu sumber daya
manusia sebagai potensi pembangunan agar dapat
membangun dan menolong dirinya sendiri merupakan
tanggung jawab bersama antara Pemerintah dan
masyarakat, maka Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)
cukup strategis dalam pembangunan kualitas sumber
daya manusia pada lanjut usia;
b. bahwa untuk meningkatkan pembinaan Posyandu
sebagai pos pelayanan kesehatan yang dikelola dari,
oleh, dan untuk masyarakat dengan dukungan
pelayanan teknis untuk tumbuh kembangnya peran
aktif masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b, perlu membentuk kepengurusan posyandu
lansia yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018
tentang Lembaga Kemasyarakatan dan Lembaga Adat
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 569);
 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007
tentang Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja
Operasional Pos Pelayanan Terpadu ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018
tentang Lembaga Kemasyarakatan dan Lembaga Adat
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 569);
8. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
9. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 57)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2021 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Nomor 57
Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2021 Nomor 50);
10. Peraturan Desa .................... Nomor ......... Tahun 20...
tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran Desa
Tahun 20... Nomor……);
11. Peraturan Desa ............. Nomor …. Tahun 20... tentang
Lembaga Kemsyarakatan Desa (Lembaran Desa Tahun
20... Nomor……);
12. dst… (Peraturan Desa yang relevan dan berlaku…)

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Kepengurusan Pos Pelayanan Terpadu Lansia
(Posyandu Lansia) Desa .......... Kecamatan ...........
Kabupaten Situbondo masa bakti 20... – 20...., susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Kader Posyandu Lansia Desa……… sebagaimana dimaksud

diktum KESATU, Keputusan ini mempunyai tugas:
1. memberikan pelayanan secara suka rela kepada
masyarakat Lansia dalam meningkatkan derajat
kesehatan dan kesejahteraan sosial dilingkungannya;
2. memberikan pelayanan yang baik bersama petugas,
baik dari kesehatan dan instansi lainnya;
3. menggerakkan masyarakat untuk mendukung dan
berperan dalam Posyandu Lansia; dan
4. membahas bersama-sama kegiatan lain atas saran
petugas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa....... Kecamatan ........... Kabupaten Situbondo dan
sumber pendanaan lain yang tidak mengikat, dengan
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

nama, tanda tangan & cap

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Camat .....................
Sdr. Ketua BPD ..............
Sdr. Anggota yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20...
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Penetapan Kepengurusan Pos
Pelayanan Terpadu Lansia
(Posyandu Lansia)

DAFTAR NAMA PENGURUS POSYANDU LANSIA

DESA ………….………. KECAMATAN …………...…..
KABUPATEN SITUBONDO
PERIODE 20.... – 20....

NO NAMA POSYANDU NAMA ALAMAT JABATAN KET

1. Posyandu ...... 1. Fulan Dusun ...... Koordinator

2. .......................... Dusun ...... Anggota
3. .......................... Dusun ...... Anggota
4. .......................... Dusun ...... Anggota

2. Posyandu ...... 1. Fulan Dusun ...... Koordinator

2. .......................... Dusun ...... Anggota
3. .......................... Dusun ...... Anggota
4. .......................... Dusun ...... Anggota

3. Posyandu ...... 1. Fulan Dusun ...... Koordinator

2. .......................... Dusun ...... Anggota
3. .......................... Dusun ...... Anggota
4. .......................... Dusun ...... Anggota

4. Posyandu ...... 1. Fulan Dusun ...... Koordinator

2. .......................... Dusun ...... Anggota
3. .......................... Dusun ...... Anggota
4. .......................... Dusun ...... Anggota

5. dst……………. ………………….

KEPALA DESA .....................

nama, tanda tangan & cap

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)