I. Data Diri
Nama : Iqbal Maulana
Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya 26 Desember 2001
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Status : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat : Jl Mojo V/16 Surabaya
No Hp/ E-mail : 081553145204/ Iqbal.manufa@gmail.com
Mengetahui
Kepala Puskesmas Calon Duta Remaja
I. Data Diri
Nama : Ranti Aulia Rismawati
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Juni 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat : Jl Kejawan Putih Tambak gg 15/2a
No Hp/ E-mail : 083856413366
Mengetahui
Kepala Puskesmas Calon Duta Remaja