PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TERAKREDITASI
Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/ fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id/ e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN

NOMOR :

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN,

Menimbang : a. bahwa……………..
b. bahwa……………..
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan tentang……………..

Mengingat : 1. Undang- Undang…….

2. Peraturan……………
3.
4.
5. dst

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN NUNUKAN TENTANG……….
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di Nunukan
Pada tanggal ……………

DIREKTUR
RSUD KABUPATEN NUNUKAN

DULMAN.L
 LAMPIRAN …
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
NOMOR………….
TENTANG
………………………………………………………

BAB I
………………………………………
A. ……………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
1. ……………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………

B. ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
1. ………………………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

BAB II
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Dst….

DIREKTUR
RSUD KABUPATEN NUNUKAN,

DULMAN. L
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TERAKREDITASI
Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/ fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id/ e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN

NOMOR :

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN,

Menimbang : a. bahwa…………….. ;
b. bahwa…………….. ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan tentang…………….. ;

Mengingat : 1. Undang- Undang…….;

2. Peraturan…………… ;
3. dst ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN NUNUKAN TENTANG……….( akhir pakai titik )

BAB I
………………………….
Pasal 1
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 2 dst
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

BAB II
………………………………………..
Pasal x
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….dst……………………………………………

BAB ?
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ?
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Nunukan
Pada tanggal ……………

DIREKTUR
RSUD KABUPATEN NUNUKAN,

DULMAN.L
 DAFTAR ISI

Uraian Halaman

BAB I PENDAHULUAN 1
 JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD
KAB NUNUKAN
Tanggal terbit : Ditetapkan :
DIREKTUR RSUD KABUPATEN NUNUKAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

DULMAN.L

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..

Kebijakan

1. ……………………………………………………………………….;

2. ……………………………………………………………………….;

3. ……………………………………………………………………….;

4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;

6. ……………………………………………………………………….;

7. Dst.

(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus

dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).

1. ……………………………….;

2. ……………………………….;

3. ……………………………….;
Unit terkait
4. ……………………………….;

(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang

berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
 JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD
KAB NUNUKAN
8. ……………………………………………………………………….;

9. ……………………………………………………………………….;

10.……………………………………………………………………….;

11.……………………………………………………………………….;

12.……………………………………………………………………….;

13.……………………………………………………………………….;

14.Dst.
Prosedur
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).

5. ……………………………….;

6. ……………………………….;

7. ……………………………….;

8. ……………………………….;

(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang

Unit terkait berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TERAKREDITASI
Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/ fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id/ e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Mengetahui : Pimpinan /Pelaksana Rapat

Direktur RSUD Kab Nunukan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TERAKREDITASI
Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/ fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id/ e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………..
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…

Ttd Pimpinan Rapat

Jabatan

……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
 PEDOMAN
……………………………………………………………
………

EDISI 1
TAHUN 2018

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

KALIMANTAN UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TERAKREDITASI
Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/ fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id/ e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

Nunukan, ……………………
Nomor :
Lampiran :- Yth : Bapak/Ibu………………………
Hal : Undangan………… …………................................
…………………………………….
di Tempat

Bahwa dalam rangka……………………………………………,

dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Sdr untuk dapat
hadir pada kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pembicara : …………………………………………………

Demikian untuk diketahui, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Kab Nunukan

dr.H.Dulman.L, M.Kes.,Sp.OG
Pembina
NIP.
Tembusan, Yth :
1. ………………….;

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TERAKREDITASI
Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/ fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id/ e-mail: rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos 77482

SURAT EDARAN
NOMOR :

TENTANG

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Dibuat di Nunukan
Pada tanggal…………

Direktur RSUD Kab Nunukan

dr. H.Dulman.L, M.Kes.,Sp.OG

Pembina
NIP