PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
JL.RAYA KEDUNGDUNG KEC.KEDUNGDUNG
Website : pkm.kedungdung@sampangkab.go.id Email: pusk-kedungdung@gmail.com
SAMPANG (69252)

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS KEDUNGDUNG
NOMOR : 440/XX/SK/35.07.103.124/2022

TENTANG
...............................................................

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Menimbang : a. bahwa
dalam .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Kedungdung
Tentang .............................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a,
b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

TENTANG ..............................................

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
dst

Ditetapkan di : Kedungdung
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA PUSKESMAS
KEDUNGDUNG

Nama Kepala Puskesmas

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS KEDUNGDUNG
NOMOR : 440/XX/SK/35.07.103.124/2022
TENTANG : ..............................................

Judul

KEPALA PUSKESMAS
KEDUNGDUNG

Nama Kepala Puskesmas