PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 99009260
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com

GRESIK 61175

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SLEMPIT
NOMOR : 445/045/437.52.24/2023

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
PADA PUSKESMAS SLEMPIT

KEPALA PUSKESMAS SLEMPIT ,

Menimbang : a. Bahwa Pasien harus distabilkan terlebih dahulu

sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di
Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan terlaksana sesuai dengan
menimbang a, maka perlu disusun penetapan tentang
Pelayanan Rujukan di PUSKESMAS SLEMPIT;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesias Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1 tahun 2012 Tentang
 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Gawat Darurat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019, tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, 29. Standar Usaha
No. KBLI: 86102 Aktivitas Puskesmas (halaman 649-
686);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasyankes Tingkat
Pertama;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan
Atas Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasyankes Tingkat
Pertama;
12. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentang Instrumen
Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

KESATU : Menetapkan Pelayanan Rujukan di PUSKESMAS SLEMPIT

sebagaimana tercantum merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Slempit
Pada tanggal 10 Januari 2023

Kepala Puskesmas Slempit

YUFIDAH
 Lampiran :
Keputusan ..........................
..................
Nomor : .........................
...................
Tanggal : ........................
....................
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari
Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian
tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS .......................................

KETUA

1. Tugas Pokok :...............................................................................

2. Fungsi :...............................................................................

3. Uraian Tugas :

a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
Ditetapkan di…………………
Pada tanggal.......................

Kepala Puskesmas Slempit

YUFIDAH