KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Drg. ANNA SUSANTI, Sp. Prost

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23

September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;

13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dra. ANNA
SUSANTI,Sp.Pros

PERTAMA : Nama drg. ANNA SUSANTI,Sp.Pros Kualifikasi : Dokter Gigi

Spesialis Prostodonsi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan klinis di Lingkungan Klinik Utama Rizky Amalia.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………
 Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20

Tanggal : ……………………...20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama : drg. ANNA SUSANTI, Sp.Prost

Kualifikasi : Dokter Gigi Spesialis Prostodonsi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

KOMPETENSI TIDAK
PROSEDUR YANG DISETUJUI DISETUJUI KET
PENGOBATAN/TINDAKAN GIGI DIINGINKAN M DS TA TK
1. Tumpatan Sementara
2. Tumpatan GIC (Glass lonemer
Cement)
3. Tumpatan Laser
4. Mumifikasi
5. Perawatan Saluran Akar
6. Mahkota Jaket
7. Inlay dan Onlay
8. Pulpektomi
9. Pulp Capping
Periodonsi
10. Scalling & polishing
 manual/ultrasonic
11. Kuretase
12. Gingivektomi
13. Frenektomi
14. Splinting
15. Bleaching
Pedodontia
16. Pemeriksaan Lengkap dan diagnosis
17. Fissure sealant
18. Topikal aplikasi flour
19. Tumpatan amalgam
20. Tumpatan SIK
21. SSC/PCC desidui
22. Pulpektomi gigi desidul
23. Ektraksi gigi desidul CE (Chlor Etil)
24. Ektraksi gigi desidul Infiltrasi
25. Space maintainer
Bedah Mulut
26. Ektraksi
27. Alveolektomi
28. Odontektomi
29. Uperculectomy
30. Suturing
31. Reposisi TMJ ringan
Prostodonsia
32. Gigi tiruan cekat
33. Gigi tiruan lepasan
34. Gigi tiruan lengkap
35. Reparasi gigi tiruan lepas
36. Relining dan rebasing
37. Obturator
38. Bottle Feeding
Orthodinsi
39. Orthodonsi lepasan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

 NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. AGUS SUSILONINGSIH,Sp.PD

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23

September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;

13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. AGUS
SUSILONINGSIH,Sp.PD

PERTAMA : Nama dr. AGUS SUSILONINGSIH,Sp.PD Kualifikasi : Spesialis

Penyakit Dalam mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan klinis di Lingkungan Klinik Utama Rizky Amalia.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………
 Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20

Tanggal : ……………………...20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama : dr. AGUS SUSILONINGSIH,Sp.PD

Kualifikasi : Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN YANG
PENYAKIT DALAM DIINGINKAN M DS TA TK
A1. METABOLIK ENDOKRINOLOGI
1. DIABETES MELLITUS
2. TIROTOKSIKOSIS
3. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
4. HIPOGLIKEMI
5. DISLIPIDEMIA
6. STRUMA NODUSA NON TOKSIK
7. KISTA TIROID
2 KARDIOLOGI
 1. BRADIARITMIA
2. EDEMA PARU AKUT (KARDIAK)
3. FIBRILASI ATRIAL
4. GAGAL JANTUNG KRONIK
5. TAKIKARDI ATRIAL PAROKSISMAL
6. SINDROMA KORONER AKUT
7. RENJATAN KARDIOGENIK
8. FIBRILASI VENTRIKULAR
9. TAKIKARDI VERTIKULAR
10. EKSTRASISTOLE VENTRIKEL
3. PULMONOLOGI
1. HEMOPTISIS
2. EFFUSI PLEURA
3. PNEUMOTORAKS
4. PNEUMONIA DIDAPAT DI MASYARAKAT
5. GAGAL NAPAS
6. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK
7. TUBERKULOSIS PARU
8. KARSINOMA PARU
4. REMATOLOGI
1. ARTRITIS GAUT
2. ARTRITIS REMATOID
3. LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
4. ARTRITIS SEPTIK
5. OSTEOATRITIS
5. TROPIK INFEKSI
1. DEMAM BERDARAH DENGUE
2. DEMAM TIFOID
3. LEPTOSPIROSIS
4. SEPSIS DAN RENJATAN SEPTIK
5. FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
6. MALARIA
7. INTOKSIKASI OPIAT
8. INTROKSIKASI ORGANOFOSFAT
6. GINJAL HIPERTENSI
1. PENYAKIT GINJAL KRONIK
2. SINDROMA NEFROTIK
3. GAGAL GINJAL AKUT
4. HIPERTENSI
5. KRISIS HIPERTENSI
6. INFEKSI SALURAN KEMIH
7. BATU SALURAN KEMIH
7. HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK
1. LIMFOMA NON HODGKIN
2. ANEMIA APLASTIK
3. LEOKIMIA AKUT
4. IDIOPHATIC TROMBOCYTOPENIA PURPURA

5. TROMBOSIS VENA DALAM

6. HIPERKALSEMIA
7. HIPERURISEMIA
8. TERAPI SUPORT PADA PASIEN KANKER
9. POLISISEMIA VERA
8. GERIATRI
1. SINDROMA DELIRIUM AKUT
2. IRITABILITAS DAN JATUH
3. INKONTINENSIA URIN
4. DEHIDRASI
5. KONSTIPASI
6. PNEUMONIA PADA GERIATRI
7. INFEKSI SALURAN KEMIH
8. ULKUS DECUBITUS
9. MALNUTRISI
9. PSIKOSOMATIK
1. DEPRESI
2. DISPEPSIA FUNGSIONAL
3. SINDROMA LELAH KRONIK
4. ANSIETAS
5. NYERI PSIKOGENIK
 6. SINDROMA KOLON IRITABEL
10. ALLERGI DAN IMMUNOLOGI
1. INFEKSI HIV/AIDS
2. RENJATAN ANAFILAKSIS
3. ASMA BRONKHIAL
4. URTIKARIA KAREN OBAT
11. GASTROENTEROLOGI
1. ULKUS PEPTIKUM
2. DISPEPSIA
3. KARSINOMA KOLON
4. KARSINOMA REKTI
5. KARSINOMA GASTER
6. HEMATEMESIS MELENA
7. DIARE KRONIK
8. ILEUS PARALITIK
9. HEMATOSKEZIA
12. HEPATOLOGI
1. SIROSIS HATI
2. HEPATOMI
3. HEPATITIS VIRUS AKUT
4. HEPATITIS VIRUS KRONIK
5. ABSES HATI
6. KOLESISTITIS AKUT
7. PERLEMAKAN HEPATITIS NON ALKHOHOLIK
B. PROSEDUR TINDAKAN
1. PUNGSI CAIRAN PLEURA
2. SPIROMETRI
3. PENYUNTIKAN INTRA ARTIKULER
4. PUNGSI SUMSUM TULANG
5. BIOPSI SUMSUM TULANG
6. TRANSFUSI DARAH
7. FLEBOTOMI
8. SKLEROTERAPI DAN LIGASI VARICES
ESOPHAGUS
9. SKLEROTERAPI HEMORHOID
 10.BUSINASI
11. KOLONOSKOPI DAN BIOPSI
12.ESOPHAGO-GASTRO-DUODE-NOSKOPI
DAN BIOPSI
13.PARASENTESIS ABDOMEN
14.KOLONOSKOPI DAN POLIPEKTOMI
15.PUNGSI CAIRAN SENDI
16.EKG (ELEKTRO KARGIOGRAFI)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

NOMOR :
 TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. ANITA WIJAYANTI,Sp.PD

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23

September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;

13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN

KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. ANITA
WIJAYANTI,Sp.PD
PERTAMA : Nama dr. ANITA WIJAYANTI,Sp.PD Kualifikasi : Spesialis Penyakit
Dalam mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
klinis di Lingkungan Klinik Utama Rizky Amalia.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………

Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20
 Tanggal : ……………………...20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama : dr. ANITA WIJAYANTI,Sp.PD

Kualifikasi : Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN YANG
PENYAKIT DALAM DIINGINKAN M DS TA TK
A1. METABOLIK ENDOKRINOLOGI
8. DIABETES MELLITUS
9. TIROTOKSIKOSIS
10. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
11. HIPOGLIKEMI
12. DISLIPIDEMIA
13. STRUMA NODUSA NON TOKSIK
14. KISTA TIROID
2 KARDIOLOGI
11. BRADIARITMIA
12. EDEMA PARU AKUT (KARDIAK)
13. FIBRILASI ATRIAL
14. GAGAL JANTUNG KRONIK
 15.TAKIKARDI ATRIAL PAROKSISMAL
16. SINDROMA KORONER AKUT
17. RENJATAN KARDIOGENIK
18. FIBRILASI VENTRIKULAR
19. TAKIKARDI VERTIKULAR
20. EKSTRASISTOLE VENTRIKEL
3. PULMONOLOGI
9. HEMOPTISIS
10. EFFUSI PLEURA
11. PNEUMOTORAKS
12. PNEUMONIA DIDAPAT DI MASYARAKAT
13. GAGAL NAPAS
14. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK
15. TUBERKULOSIS PARU
16. KARSINOMA PARU
4. REMATOLOGI
6. ARTRITIS GAUT
7. ARTRITIS REMATOID
8. LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
9. ARTRITIS SEPTIK
10. OSTEOATRITIS
5. TROPIK INFEKSI
9. DEMAM BERDARAH DENGUE
10. DEMAM TIFOID
11. LEPTOSPIROSIS
12. SEPSIS DAN RENJATAN SEPTIK
13. FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
14. MALARIA
15. INTOKSIKASI OPIAT
16. INTROKSIKASI ORGANOFOSFAT
6. GINJAL HIPERTENSI
8. PENYAKIT GINJAL KRONIK
9. SINDROMA NEFROTIK
10. GAGAL GINJAL AKUT
 11. HIPERTENSI
12. KRISIS HIPERTENSI
13. INFEKSI SALURAN KEMIH
14. BATU SALURAN KEMIH
7. HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK
10. LIMFOMA NON HODGKIN
11. ANEMIA APLASTIK
12. LEOKIMIA AKUT
13. IDIOPHATIC TROMBOCYTOPENIA PURPURA

14. TROMBOSIS VENA DALAM

15. HIPERKALSEMIA
16. HIPERURISEMIA
17. TERAPI SUPORT PADA PASIEN KANKER
18. POLISISEMIA VERA
8. GERIATRI
10. SINDROMA DELIRIUM AKUT
11. IRITABILITAS DAN JATUH
12. INKONTINENSIA URIN
13. DEHIDRASI
14. KONSTIPASI
15. PNEUMONIA PADA GERIATRI
16. INFEKSI SALURAN KEMIH
17. ULKUS DECUBITUS
18. MALNUTRISI
9. PSIKOSOMATIK
7. DEPRESI
8. DISPEPSIA FUNGSIONAL
9. SINDROMA LELAH KRONIK
10. ANSIETAS
11. NYERI PSIKOGENIK
12. SINDROMA KOLON IRITABEL
10. ALLERGI DAN IMMUNOLOGI
5. INFEKSI HIV/AIDS
6. RENJATAN ANAFILAKSIS
 7. ASMA BRONKHIAL
8. URTIKARIA KAREN OBAT
11. GASTROENTEROLOGI
10. ULKUS PEPTIKUM
11. DISPEPSIA
12. KARSINOMA KOLON
13. KARSINOMA REKTI
14. KARSINOMA GASTER
15. HEMATEMESIS MELENA
16. DIARE KRONIK
17. ILEUS PARALITIK
18. HEMATOSKEZIA
12. HEPATOLOGI
8. SIROSIS HATI
9. HEPATOMI
10. HEPATITIS VIRUS AKUT
11. HEPATITIS VIRUS KRONIK
12. ABSES HATI
13. KOLESISTITIS AKUT
14. PERLEMAKAN HEPATITIS NON ALKHOHOLIK
B. PROSEDUR TINDAKAN
17.PUNGSI CAIRAN PLEURA
18.SPIROMETRI
19.PENYUNTIKAN INTRA ARTIKULER
20.PUNGSI SUMSUM TULANG
21.BIOPSI SUMSUM TULANG
22.TRANSFUSI DARAH
23.FLEBOTOMI
24. SKLEROTERAPI DAN LIGASI VARICES
ESOPHAGUS
25.SKLEROTERAPI HEMORHOID
26.BUSINASI
27.KOLONOSKOPI DAN BIOPSI
28.ESOPHAGO-GASTRO-DUODE-NOSKOPI
DAN BIOPSI
 29.PARASENTESIS ABDOMEN
30.KOLONOSKOPI DAN POLIPEKTOMI
31.PUNGSI CAIRAN SENDI
32.EKG (ELEKTRO KARGIOGRAFI)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 Dr. WIDYA PERMATASARI,SpA.M.Kes

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007
tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23

September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;

13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. WIDYA
PERMATASARI,SpA.M.Kes

PERTAMA : Nama Dr. WIDYA PERMATASARI,SpA.M.Kes Kualifikasi : Spesialis

Anak mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenanganklinis
di Lingkungan Klinik Utama Rizky Amalia.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………

Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20

Tanggal : ……………………...20
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama : Dr. WIDYA PERMATASARI,SpA.M.Kes

Kualifikasi : Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
1. Tindakan darurat pada gawat panas bayi dan anak
2. Benda asing pada saluran napas
3. Syok
4. Syok anafilaksis
5. Pemantauan hemodinamik
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Gangguan keseimbangan asam basa
8. Ventilasi mekanik pada neonates
9. Syok pada neonatus
10. Sepsis neonatorum
11. Tumbuh kembang anak
12. Vaksinasi
13. Keterlambatan perkembangan umum (global
evelopment delayed)
14. Keterlambatan bahasa dan bicara
15. Subsance abuse pada remaja
16. Kekerasan dan penelantaran anak
17. Gangguan perilaku pada anak
18. Perawatan bayi lekat pada bayi berat lahir rendah
(Kangaroo Mother Care)
19. Resusitasi
20. Hipoglikemia pada neonatus dan anak
21. Trauma lahir
22. Gangguan termolegulasi pada neonatus
23. Apnea prematuritas
24. Kejang pada neonatus
25. Perdarahan neonatus
26. Perdarahan periventikuler/intraventrikuler pada
neonatus
27. Anemia pada neonatus
28. Hiperbilirubinemia pada neonatus
29. Periventricular leukomalacia (PVL)
30. Enterokolitis nekrotikan
31. Meconium plugs
32. Tuberkolosis pada neonatus
33. Asuhan nutrisi pada anak dan remaja (Pediatric
nutrition care)
34. Nutrisi klinis pediatric
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
35. Gagal tumbuh (Failure to thrive=weight faltering)
pada anak
36. Malnutrisi energi protein berat (MEP berat = gizi
buruk)
37. Obesitas pada anak dan remaja
38. Penyakit metabolisme bawaan
39. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) pada anak
40. Kista paru
41. Lobar emsifema kongenital
42. Eventrasio diafragma
43. Hernia diafragmatika
44. Laringotrakeomalasia
45. Tuberkolisis
46. Tuberkuloma
47. Rinosinobronkitis
48. Bronkiolitis
49. Pnemonia
50. Efusi pleura pada anak
51. Empiema torasis
52. Pneumotoraks
53. Bronkiektasis
54. Abses paru
55. Rhinitis alergi pada anak
56. Asma pada anak
57. Penurunan kesadaran
58. Perdarahan intrakranial
59. Kejang demam
60. Ensefalitis virus
61. Meningitis tuberkolusa
62. Meningitis bakterialis
63. Abses otak
64. Transverse myelitis
65. Tumor otak
66. Subacute slerosing pan encephalitis
67. Neurofibromatosis
66. Miasthenia gravis
68. Sindroma guilan barre
69. Ensefalopati
70. Epilepsi dan sindrom epilepsy
71. Nyeri kepala pada anak dan remaja
72. Sepsis
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
73. Influenza pada anak
74. Selesma
75. Rinotonsilofaringitis (virus)
76. Laringotrakeitis
77. Pertussis
78. Infeksi virus dengue
79. Chikungunya
80. Morbili
81. Rubela
82. Parottis epidemika
83. Varicela
84. Hand fot and mounth disease
85. Herpes simplex virus
86. Avian influenza pada anak
87. Infeksi HIV pada bayi dan anak
88. Poliomyelitis
89. Demam tanpa penyebab yang jelas (fever og
unknown origin)
90. Otitis media akut
91. Demam tefoid
92. Difteria
93. Malaria
94. Penyakit antrax
95. Penyakit Kusta
96. Filariasi
97. Infeksi nosocomial
98. Kandidiasis
99. Leptospirosis
100
Soil Transmitted Helminthiasis
.
101
Rabies
.
102
Ketoasidosis diabetik pada anak dan remaja
.
103
Hipotiroid kongenital
.
104
Kriptokismus pada anak
.
105
Hyperplasia timus
.
106
Hipertiroidisme
.
107
Hipertiroidisme didapat
.
108
Goiter non toksis
.
109
Diabetes mellitus tipe II
.
110. Diabetes mellitus tipe II, resistensi insulin
111. Disorders of sexual development (DSD)
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
112. Hipokortisol
113. Krisis adrenal
114. Gangguan keseimbangan kalsium dan defisiensi
vitamin D
115. Varian pubertas normal
116. Hipogonadisme
117. Pubertas prekoks
118. Perawakan pendek varian normal dan patologis
119. Perawatan tinggi varian normal dan patologis
120
Tumor/nodul tiroid pada anak
.
121
Kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih
.
122
Gagal ginjal akut
.
123
Gagal ginjal kronik
.
124
Sindrom hemolitik uremik
.
125
Sistisis dan pielonefritis
.
126
Hematuria
.
127
Proteinuera
.
128
Hipertensi
.
129
Inkoninesia urin
.
130
Glomerulonephritis akut
.
131
Glomerulonephritis kronis
.
132
Sindroma nefrotik
.
133
Batu saluran kemih
.
134
Vesico-ureteric reflux
.
135 Asidosis tubulus renal
 .
136
Kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih
.
137
Perdarahan saluran cerna atas
.
138
Perdarahan saluran cerna bawah
.
139
Gagal hati fulminant
.
140
Hepatitis akut
.
141
Hepatitis kronik
.
142
Diare melanjut
.
143
Diare kronik dan diare persisten
.
144
Muntah
.
145 Refluks gastroesofagus dan penyakit refluks
. gastroesofagus
146
Konstipasi
.
147
Kembung
.
148
Kolestasis
.
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
149
Urtikaria dan angioedema
.
150
Alergi makanan dan alergi susu sapi
.
151
Penyakit defisiensi imun
.
152
Artitis diopatik juvenile
.
153
Lupus eritematosus
.
154
Purpura henoch-scholen
.
155
Hemoglobin abnormal
.
156
Anemia hemolitikautoimun
.
157
Anemia pada penyakit kronis
.
158
Anemia aplastic
.
159
Immune thrombocytopenia purpura
.
160
Trombositosis
.
161
Trombopati/kelainan fungsi trombosit
.
162
Penyakit akibat gangguan koagulasi yang diturunkan
.
163
Penyakit akibat gangguan pembekuan didapat
.
164
Leukemia
.
165
Tumor padat ganas
.
166
Tumor Wilm’s
.
167
Takikardi supraventricular
.
168
Gagal jantung
.
169
Nyeri dada (Ches pain) pada anak
.
170
Endokarditis infektif
.
171
Tetralogi fallot (TF)
.
172
Atresia tricuspid
.
173 Total anomalous pulmonary venous drainage
. (TAPVD)
174
Transposisi arteri besar
.
175
Arteriventricular septal defect
.
176
Defek septum atrium
.
177
Duktus arterious persisten
.
178
Koartasio aorta
.
179
Stenosis pulmonal
.
180
Stenosis aorta
.
181
Kardiomiopati
.
182
Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik
.
183
Penyakit Kawasaki
.
184 Penyakit membrane hialin (Distress pernapasan) pada
. neonatus
185
Osteopenia
.
186 Dermatitis atopic
 .
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
187
Tuberosklerosis
.
188
Sturge-Weber syndrome
.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. JULI PURNOMO,Sp.P

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
 2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);
 12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23
September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;

13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. JULI PURNOMO,Sp.P

PERTAMA : Nama Dr. JULI PURNOMO,Sp.P Kualifikasi : Spesialis Paru mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenanganklinis di Lingkungan
Klinik Utama Rizky Amalia.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen
 Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………

Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20

Tanggal : ……………………...20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama : Dr. JULI PURNOMO,Sp.P

Kualifikasi : Spesialis Paru

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

 NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
A. PENGETAHUAN TEORI KLINIK
1. Etika
2. Embriologi saluran napas dan paru
3. Anatomi saluran napas dan paru
4. Fisiologi saluran napas dan paru
5. Imunologi saluran napas dan paru
6. Biologi molekul saluran napas dan paru
7. Mikrobiologi dan virology klinik
8. Radiologi
9. Uji resistensi
10. Onkologi
11. Kemoterapi
12. Farmakologi
13. Genetic
14. Anestasi dan analgesi
15. Prinsip – prinsip pembedahan
16. Pencegahan infeksi
17. Perawatan pas dan pasca tindakan
18. Syok
19. Keseimbangan asam basa
20. Gangguan hematologi
21. Transfusi darah
22. Farmakologi saluran napas dan paru
23. Radiologi dan ultrasonografi
24. Perawatan intensif
25. Perawatan infeksi dan sepsi
26. Kegawatdaruratan paru dan respirasi
27. Onkologi rongga toraks
28. Paru kerja dan lingkungan
B. Pengelolaan masalah paru dan respirasi
1. Aspirasi
2. Batuk
3. Batuk darah
4. Batuk kronik
5. Benda asing
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
6. Endema paru
7. Efusi pleura gana
8. Efusi pleura pasif
9. Emboli paru
10. Emfisema subkutis
11. Empyema
12. Febris
13. Gagal nafas akut
14. Gagal nafas kronik
15. Gangguan asam-basa
16. Gangguan elektrolit
17. Gangguan tidur
18. Hepatitis imbas obat
19. Hidropneumotoraks
20. Hipertensi pulmoner
21. Infeksi nosocomial
22. Inhalasl gas beracun, uap panas dan debu
23. Keganasan rongga toraks
24. Kelainan anatomic dinding dada
25. Penyakit pleura
26. Nodul paru soliter
27. Nyeri dada
28. Penyakit paru akibat kerja
29. Pneumotoraks
30. Sepsi
31. Sesak napas
32. Sindrom obstruksi pasca tuberkolosis
33. Sindrom vena cava superior
34. Syok
35. Tenggelam
36. Tumor mediastinum
37. Tumor paru
38. Gagal napas karena kelumpuhan dan spasme
musculoskeletal
C. Pengelolaan penyakit paru dan respirasi
Infeksi
1. Bronkiektasis
2. Trakeitis
3. Bronkitis akut
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
4. Bronkitis kronik eksaserbasi akut
5. Mikosis paru
6. Abses paru
7. Infeksi virus
8. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
9. Avian influenza
10. Empiema (termasuk anak)
11. HIV dan infeksi oportunistik
12. Infeksi parasite
13. Mediastinistis
14. Bronkiolitis
15. Pneumonia (CAP, HAP, HCAP, VAP, dan multi-
drug resitance pneumonia)
16. Tuberkolosis dan tuberkolosis resisten obat
(termasuk anak)
17. Myocobacterium other than tuberculosis
Penyakit Paru Obstrusi
1. Asma (termasuk anak)
2. Obstruksi saluran napas
3. Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
4. Bronkiektasis
5. Small airway disease
6. Sindroma obstuksi pasca tuberkolosis (SOPT)
7. Sindrom henti napas waktu tidur (termasuk anak)
 Gawat Napas
1. Batuk darah (hemoptysis)
2. Efusi pleura massif (termasuk anak)
3. Pneumotoraks (termasuk anak)
4. Pneumomediastinum
5. Hidropneumotoraks
6. Hemototoraks
7. Acute Lung Injury (ALI)
8. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
9. Edema Paru
10. Tromboemboli paru
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
11. Trauma toraks
12. Trauma inhalas
13. Gagal napas akut
14. Sumbatan jalan napas (aspirasi, benda asing)
15. Obsruksi jalan napas
16. Intrak paru
17. Chylothoraks
Penyakit Paru Lingkungan dan Kerja
1. Penyakit paru akibat polusi udara
2. Asma akibat kerja
3. Pneumonia hipersensitif
4. Bronkitis Industri
5. High altitude
6. Diving
7. Indoor and outdoor pollution
8. Hiperbarik
9. Kebugaran dan ecercise
10. Pneumoconiosis (antara lain : silicosis, berylliosis,
asbestosis, bisinosis, sederosis)
Keganasan Rongga Toraks
1. Tumor ganas paru (kanker paru)
2. Tumor jinak paru
3. Tumor dinding paru
4. Tumor metastasis di paru
5. Tumor mediastinum
6. Keganasan pleura
7. Mesothelioma
Penyakit Paru Intestinal
1. Seluruh diffuse luang disease
2. Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
3. Idiopathic Interstitial Pneumonitis (NSIP)
4. Acute Interstitial Pneumonia (AIP)
5. Nonspecific interstitial Pneumonitis (NSIP)
6. Penyakit paru granulomatous : sarkoidosis
7. Cryptogenic Organizing Pneumonia
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
8. Obliterative Bronchiolitis
9. Pneumonia hipersensitifiti
10. Penyakit paru akibat collagen vascular disease
11. Pulmonary alveolar proteinosis
12. Cystic fibrosis
13. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. Diffuse Panbronchiolitis
16. Drug-Induced Pulmonary Disorders
D. Penyakit Vaskuler Paru
1. Hipertensi pulmaner
2. Tromboemboli paru
3. Kor Pulmonale
4. Vaskulitis karena collagen vascular
E. Saluran penyakit paru pada geriatric
F. Kelainan Paru Akibat Kelainan Ekstra Pulmoner
1. Gagal jantung
2. Gagal ginjal
3. Kor pulmonale
4. Diabetes mellitus
5. Gangguan hepar
6. Gangguan hematologi
7. Systemic Lupus Erytematosus
8. Sindrom Guillan-Bare
9. Sindrom Steven Johnson
10. Hernia Diafragmatika
11. Gastroesoophageal reflux syndrome (GERD)
12. Hepatopulmonary Syndrome
13. Collagen vascular disease
14. HIV/AIDS
15. Neurogenic Pulmonary Edema
16. Cerebrovascular disease
G. Lain – lain
1. Medical check up
2. Evaluasi dan perawatan pra dan pasca bedah
N TIDAK
O KOMPETENS DISETUJUI DISETUJUI KET
I YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
3. Rehabilitasi paru
4. Evaluasi kebugaran / fitness
5. Evaluasi kesehatan paru (kerja/sekolah/pegawai,
dan lain-lain)
6. Masalag merokok dan nikotin
7. Withdrawal syndrome
H. Pengelolaan Prosedur / Tindakan
Uji faal paru
1. Arus puncak ekpresi (PAE) / Peak Flow Rate (PFR)
2. Spirometri
3. Uji bronkodillator
4. Oksimetri dan kapnografi
5. Pemeriksaan analisis gas darah
6. Step test
7. 6 minute walk test
8. Uji latih jantung paru
9. Kapasitas difusi (DLCO)
10. Pemeriksaan volume static dan dinamika paru
11. Uji provokasi bronkus
12. Body pleysmograph
13. Bronkospirometri
14. Polysomnography dan Sleep study
15. Perasat batuk (cough maneuver)
16. Nox analyse test
17. Exhaled breath condensate
18. Skintigrafi entilasi
19. Skintigrafi perfusi
Pulmonologi Intervensi
1. Torasentesis (punksi pleura dengan mini, pig-
tall,seldinger)
2. Torakostomi (pemasangan water sealed drainage
(WSD)
3. Spoeling rongga pleura
4. Pleurodosis
5. Biopsy pleura
N TIDAK
O KOMPETENS DISETUJUI DISETUJUI KET
I YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
6. Transtorachal Needle Aspiration (TTNA) /
Transthoracal Biopsy (TTB)
a. Blind
b. Fluoroskopi
c. CT – Scan guided
d. Ultrasonografi
7. Torakoskopi medic
8. Bronskopi
a. Bronchial toilet
b. Uji methylene blue
c. Bronkoskopi perioperative
d. Injeksi intrabronkus
e. Bilasan bronkus (bronchial easing)
f. Sikatan bronkus (bronchial brushing)
 g. Biopsy forceps
h. Biopsy aspirasi jarum
i. Bronchoalveolar lavage (BAL)
j. Transbronchial needle aspiration (TBNA)
k. Transbronchial lung biopsy (TBLB)
l. Bronkoskopi laser
m. Intubasi trakea (endotracheal tube dan mayo
tube)
n. Pemasangan Stent
o. Endobronchial ultrasound (EBUS)
p. Lung volume reduction valve
q. Mediastinoskopi
r. Bronkografi
s. Benda asing
t. Pemasangan balon Fogarty
9. Asuhan respitasi
a. Terapi inhalas
b. Terapi oksigen
c. Manajemen jalan napas
d. Ventilasi mekanisme non invasif
e. Ventilasi mekanisme invasive
N TIDAK
O KOMPETENS DISETUJUI DISETUJUI KET
I YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
10. Asuhan Repirasi di Rumah (Home care)
a. LTOT
b. Ventilasi mekanis non invasive (CPAP, BIPAP,
dll)
c. Ventilasi mekanis invasive
11. Tindakan khusus
a. Uji Mantoux
b. Uji alergi
c. Uji kortikosteroid
d. Uji resistensi kuman
e. Uji nox
f. Exhaled breath condensate
 g. Biopsi jarum halus kelenjar getah bening
h. Fluoroskopi
i. Ultrasonografi (USG) toraks
j. Tindakan pemberian kemoterapi keganasan
rongga toraks (kangker paru, mediastinum,
dan pleura) dan penatalaksanaan efek
sampingnya
k. Radioterapi dan penatalaksanaan efek
sampingnya.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr I DEWA GEDE S. I. W, Sp.S

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23

September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;

13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. I DEWA GEDE S. I.W,Sp.S

PERTAMA : Nama Dr. I DEWA GEDE S. I. W,Sp.S Kualifikasi : Spesialis Syaraf

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenanganklinis di
Lingkungan Klinik Utama Rizky Amalia.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………
 Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20

Tanggal : ……………………...20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama : Dr. I DEWA GEDE S. I. W,Sp.S

Kualifikasi : Spesialis Syaraf

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
Gangguan serebrovaskuler
1. Stroke infark thrombosis
2. Stroke infark thromboeboli
3. Stoke pendarahan intraserebra/intraserebelar
4. Stoke pendarahan subarakhniod
5. Stroke global iskemik
6. Neuroinfeksi
7. Meningitis/meningoensefalitis
8. Abses otak
9. Ensefalitis
10. Malaria serebral
11. Neuro-HIV
12. Poliomyelitis
13. Toksoplasmosis
14. Sistiserkosis
15. Spondylitis TB
16. Tetanus
17. Myelitis
18. Rabies
19. Infeksi viral
20. Neurobehavior dan Neirogeriatri
21. Afasis
22. Mild cognitive impairment
23. Vascular cognitive impairment
24. Demensia Alzheimer
25. Demensia vaskuler
26. Demensia lain
27. Neurotrauma
28. Hematom ekstradural
29. Hematom epidural
30. Hematom subdural
31. Hematom subdural
32. Perdarahan intraparenkimal
33. Amnesia
34. Kontusio serebri
35. Diffuse Axonal Injury
36. Trauma medulla spinalis
37. Tumor SSP
38. Menginioma
39. Astositoma

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
40. Neurolibroma
41. Medulloblastoma
42. Tumor otak metastasis
43. Tumor otak lainnya
44. Metabolic
45. Koma metabolic
46. Periodic paralis hipokalemi
47. Neuropati diabetic
48. Musculos keletal
49. Arthritis
50. Fibromyalgia
51. HNP
52. LBP
53. Nyeri
54. Nyeri nosiseptik
55. Nyeri neuropatik
56. Nyeri campuran
57. Nyeri kepala
58. TTH
59. Migrain dan variasinya
60. Nyeri kepala kluster
61. Nyeri kepala sekunder
62. Neuralgia trigeminal
63. Vertigo
64. Vertigo perifer
65. Vertigo sentral
66. BPPV
67. Neuritis vestibularis
68. Toksik vestibulopati
70. Autoimun/ Degeneratif/ Genetik
71. Bell palsy
72. GBS dan variannya
73. Miastenia gravis / miastenia krisis/ krisis kolinergik
74. Eaton Lambert
75. Neuromielitis optic/ Devic disease
76. Multiple sclerosis
77. ALS
78. CTS
79. Parkinson disease
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
80. Neuropati
81. Poliomiositis
82. Botulism
83. Radikulopati
84. Kanal stenosis
85. Sindroma kauda ekuina
86. Neuropediatri
87. Celebral palsy
88. Dunchen musculary dystrophy
89. Reterdasi mental
90. Autisme
91. ADHD
92. Epilepsy
93. Bangkitan epileptik
94. Epilepsy
95. Status epilepsy
96. Neurooftalmologi
97. Diplopia
98. Penurunan visus
99. Penurunan lapang pandang
100
Neurotoksikologi
.
101
Berdasarkan keluhan lain
.
102
Dystonia
.
103 Rest leg less syndrome dan Sleep disorder
 . (gangguan tidur) lainnya
104
Sinkop
.
105
Kelumpuhan
.
106 Movement disorder : Tremor, Korea, Huntington,
. Balismus, Mioklonik
107
Gangguan kesadaran
.
108
Perubahan perilaku
.
109
Mabuk kendaraan
.
110. Gangguan miksi
111. Hipotesis postural
112. Impotensi
113. Gangguan gait dan ataksi
114. Tindakan dengan konsultasi yang memadai
115. Pemeriksaan fisik neurologi
116. Pemeriksaan funduskopi
117. Tes prespirasi
118. Lumbal pungsi
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
119. Caudografi / Myelografi
120
Melakukan EEG
.
121
Melakukan brain mapping
.
122
Melakukan ENMG
.
123
Melakukan evoke potensial
.
124 Membaca Ro/ CT Scan/ CT Angio/ MRA di bidang
. neurologi
125
Pemeriksaan neurobehavior dan Fit and proper test
.
126
Pemeriksaan MBO
.
127
Tes keseimbangan dan rehabilitasi vertigo
.
128 Pemeriksaan neurosonologi : USG/ Dupleks
. carotid/ TCD
129
Thrombolysis
.
 130
Tindakan endovaskuler
.
a. Melakukan angiografi
b. Trombolisis intravena
c. Embolisasi tumor
d. Embolisasi dan pemasangan koiling eneurisma
131
Tindakan Intensif (ANCSS)
.
a. Trombolisis Intravena
b. Resusitasi JPO
c. Resusitasi cairan
d. Terapi oksigen
e. Analisis gas darah
132
Intervensi pain
.
133
Injeksi botox
.
134
Injeksi intra-artikular
.
135
Injeksi intratekal dan epidural
.
136
Neurorestorasi dan rehabilitasi
.
137
Melakukan Facet Block
.
138
Melakukan Nerve Block
.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr……………………………

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkat Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan berdasarkan huruf a di atas perlu

menetapkan Keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Klinik Utama Rizky Amalia.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Daerah

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6579);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

12. Keputusan Bupati Sragen Nomor 821.2/28-027/2014 Tanggal 23

September 2014 tentang Pengangkatan/ Penunjukan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II Perangkat Daerah Kabupaten Sragen;
 13. Surat Rekomendasi Ketua Komite Medis Klinik Utama Rizky Amalia
Nomor ………………………………………………tentang
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. I DEWA GEDE S. I.W,Sp.S

PERTAMA : Nama dr……………………………. Kualifikasi : Spesialis Bedah

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenanganklinis di
Lingkungan Klinik Utama Rizky Amalia.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi STR yang bersangkutan.

KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

Direktur ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Klinik Utama Rizky
Amalia

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada Tanggal :………………….20

DIREKTUR KLINIK UTAMA RIZKY AMALIA

………………………………………………
 Lampiran 1 KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK

UTAMA RIZKY AMALIA

Nomor : ………/………./…../20

Tanggal : ……………………...20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika Kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan Kepada :

Nama :

Kualifikasi : Spesialis Bedah

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan media sebagai berikut :

BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS

NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
JENIS TINDAKAN DOKTER BEDAH UMUM
BIDANG BEDAH DIGESTIF
1. Laparotomi
2. Torako-laparotomi (darurat)
3. Penutupan perforasi usus kecil besar
4. Pembuatan Stoma (gastrostomy, ileostomy,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Rektoskopi/anuskopi
6. Laparoskopik diagnostic (darurat)
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) : hepatorafi
dan hepatoktomi
9. Splenektomi (total dan parsial)
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreatektomi (partial dan darurat)
12. Esteriorisasi usus kecil dan besar
13. Appendektomi terbuka
14. Appendektomi laparoskopik
15. Kolisistektomi terbuka
16. Kolisistektomi laparoskopik
17. Gastroenterostomi
18. Gastrektomi (partial)
19. Hemikolektomi (kiri dan kanan)
20. Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilical)
21. Hemoroidektomi
22. Fistulektomi, fistulotomi (fisura ani)
23. Operasi miles
24. Operasi hartmann
25. Reseksi Aterior sigmoid
26. Pasang “T” tube saluran empedu
27. RouxenY anatomosis usus kecil
28. Bypass enterotomi (usus kecil dan besar)
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM DAN ANAK
32. Pembuatan Stoma (gastrostomy, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
33. Operasi hernia diafragmatika traumatic (abdominal
approach, thoracic, approach)
34. Selioplasti
35. Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilical)
36. Ligase tinggi hidrokel (round ligament, spermatic
cord, tunica vaginalis)
37. Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi
usus, appandektomi)
38. Operasi tumor retroperitoneal
39. Operasi PSARP terbatas
40. Operasi omfalokel – siloplasti
41. Operasi kriptorkhismus – orchydopexy
42. Operasi hipospadia
43. Repair hernia diafragmatika kongenital / kel.
Diafragma kongenital
44. Operasi wilms tumor – nefrektomi
45. Anoplasti sederhana (cut back)
46. Circumsisi
47. Operasi piloromiotomi
48. Spleenektomi (total & parsial)
49. Detorsi torsi testis & orkidopeksi
50. Anastomosis tarik trobos
51. Operasi kelainan umbilicus – hernia umbilicus
52. Eksisi higroma
53. Eksisi limpangioma
54. Appendektomi
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM DAN BIDANG BEDAH
ONKOLOGI
55. Biopsi insisional / biopsi of breast
56. Ekstirpasi tumor jinak mamma
57. Ekstipasi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
58. Ekstirpasi tumor jinak parotis
59. Salphingo ooperektomi bilat pada kanker payudara
60. Mastektomi simpleks
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
61. Mastektomi subkutaneus
62. Mastektomi radikal
63. Modifikasi mastektomi radikal
64. Strumektomi (lobectomy & thyroidectomy)
65. Tiroidektomi pada Ca
66. Radikal neck dissection (RND) (Classical)
67. Parotidektomi
68. Operasi tumor jaringan lunak
69. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast)
70. Flap – rekonstruksi kulit / otot
71. Kemoterapi dan terapi paliatif lain
72. Pemasangan kemoport
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG BEDAH KEPALA
LEHER
73. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
(debridemen, jahit, rekontruksi)
74. Trakheostomi
75. Repair fraktur mandibular
76. Repair fraktur maksila
77. Repair fraktur zigoma
78. Repair fraktur nasal
79. Biopsi insisional / biopsi cubit (soft tissue)
80. Biopsy kelenjar getah bening
81. Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
82. Ektirpasi tumor jinak parotis
83. Strumektomi (lobectomy & thyroidectomy)
84. Tiroidektomi pada Ca
85. Radikal neck dissection (RND) (Classical)
86. Parotidektomi
87. Operasi tumor jaringan lunak (kista, dermoid,
higdroma leher, dll)
88. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
(skin/subcutaneous tissue)
89. Hemiglossektomi
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
90. Reseksi mandibular
91. Eksisi tumor jinak rongga mulut
92. Eksisi & marsupiliasi ranula
93. Eksisi kista bronkiogenik
94. Mandibulektomi marginalis
95. Ekskokleasi kista rahang
96. Flap rekonstruksi kulit/otot
97. Labioplasti
98. Palatoplasti
99. Insisi abses maksilofasial
100
Insisi flegmon dasar mulut
.
101
Eksisi makroglosia
.
102
Praneloktomi pada tongue tie
.
103 Release tortikolis (reseksi M.
. Sternocleidomastoideus)
104
Kemoterapi
.
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG BEDAH TORAKS
KARDIAK DAN VASKULAR
105
Torakotomi (darurat)
.
106
Fiksasi internal iga
.
107
Pemasangan WSD / drainase toraks
.
108
Perawatan trauma toraks konservatif
.
109
Rekonstruksi vascular perifer (trauma)
.
110. Perikardiosentesis terbuka (darurat)
111. Reseksi iga
112. Simpatektomi torakal
113. Simpatektomi lumba / simpatektomi periarterial
114. Striping varises, eksisi varises, ligasi komunikan
115. Operasi A – V shunt (breccia – cimino )
116. Operasi jendela toraks
117. Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi)
118. Operasi aneurisma perifer
119. Debridement, amputasit gangrene diabetic atau
penyakit y.i.
120
Eksisi hemangioma
.
121
Embolektomi perifer darurat
.
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG BEDAH UROLOGI
122
Punksi buli – buli / sistostomi
.
123
Kateterisasi / businasi
.
124
Nefrektomi
.
125
Repair urethra, ureter, ginjal (trauma)
.
126
Orkhidektomi
.
127
Ureterostomi eksterna (darurat)
.
128
Repair ruptur buli – buli
.
129
Vasektomi
.
130
Sistoskopik, endoskopik diagnostic
.
131
Section alta
.
132
Hidrokelektomi
.
133
Insisi infiktrat urin
.
134
Insisi perirenal abses
.
135
Drenase pionefrosis
.
136
Nefrostomi
.
137
Prostaktektomi terbuka
.
138
Ligasi tinggi varikokel
.
139
Nefrolitotomi
.
140
Pielolitotomi
.
141
Operasi hipospodia
.
142
Repair kriptorkhismus (orkhidopeksi)
.
143
Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
.
144
Urethralitotomi
.
145
Urethrostomi ekaterna
.
146
Uretero – ileo shunt
.
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG BEDAH PLASTIK,
REKONSTRUKSI DAN ESTETIKA
147
Debridement luka bakar
.
148
Repair fraktur tulang hidung
.
149
Repair fraktur tulang mandibular
.
150
Repair fraktur tulang maksila
.
151
Tandur alih kulit
.
152
Release kontraktur
.
153
Eksisi keloid
.
154
Labiosplasti
.
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
155
Palatoplasti
.
156
Operasi hipospadi
.
157
Flap kulit / otot
.
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG BEDAH
ORTHOPEDI
158
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
.
159
Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
.
160
Fiksasi eksternal
.
161
Amputasi ekstrimitas
.
162
Disartikulasi sendi kecil dan sedang
.
163
Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
.
164
Tendor repair
.
165
Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
.
166
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
.
167
- Nailing : femur, tibia
.
168 - Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius, Ulna,
. Humerus, Clavicula
169 - K.Wire : Tangan dan kaki (carpalia, tarsalia,
. phalanx)
170 Tension band wiring (tbw) : Olecranon, Patella,
. Ankle
171
Biopsi tulang
.
172
Perawatan CTEV komservatif (serial gips)
.
173
Sekwesterektomi / guttering
.
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG SARAF PUSAT DAN
PERIFER
174
Boor hole
.
175
Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
.
176
Reposisi fraktur impresi
.
177
Repair saraf perier
.
178
Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana)
.
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG TRAUMATOLOGI
179
Laparotomi
.
180
Torako – laparotomi
.
181
Penutupan perforasi sederhana
.
182 Pembuatan stoma (grastrostomi, ileostomy,
. kolostomi, sigmoidostomi, jejunostomi)
183
Rektoskopi / anuskopi
.
184
Laparoskopik diagnostic
.
185
Reseksi dan anastomosis usus
.
186
Penanggulangan trauma hepar (darurat)
.
187
Splenektomi
.
188
Drenase pankreatitis (darurat)
.
189
Pankreasektomi (partial dan darurat)
.
190
Eksterioritas
.
191
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
.
192
Debridement frakrut terbuka gr I-II-III
.
193
Fiksasi eksternal
.
194
Amputasi ekstrimitas
.
195
Disartikulasi sendi kecil dan sedang
.
196
Reduksi terbuka dan fiksasi interna
.
197
- Nailing : femur, tibia
.
198 - Plate, & Screw : femur, tibia, radius, ulna,
. humerus, clavicula
199 - K.Wire : tangan dan kaki (carpalia, tarsalia,
. phalanx)
200 Tension band wiring (tbw) : olecranon, patella,
. ankle
201
Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
.
202
Tendon repair
.
203
Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
.
204 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
. (debridement, jahit, rekonstruksi)
205
Trakheostomi
.
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
206
Repair fraktur mandibula
.
207
Repair fraktur maksila
.
208
Repair fraktur zigoma
.
209
Repair fraktur nasal
.
210
Torakotomi
.
211. Fiksasi internal iga
212
Pemasangan WSD / drainase toraks
.
213
Perawatan trauma toraks konservatif
.
214
Rekonstruksi vaskuler perifer
.
215
Perikardiosentesis terbuka
.
216
Debridement luka bakar
.
217 Operasi hernia diafragmatika traumatik (abdominal
. approach, thoracic approach)
218
Boor hole
.
219
Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
.
220
Fraktur reposisi impresi
.
221
Repair saraf perifer
.
222
Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
.
223
Kateterisasi / businasi
.
224
Nefrektomi
.
225
Repair urethra, ureter, ginjal
.
226
Orkhidektomi
.
227
Ureterostomi eksterna
.
228
Repair rupture buli – buli
.
229
Sistostomi
.
JENIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM BIDANG BEDAH YANG
LAIN
230 Pemasangan akses vena (antara lain : CPV, cut
. down incision, kanulasi, vena)
231 Pemasangan akses arteri (antara lain : kanulasi
. untuk hemodialisis, monitor tekanan arteri)
232
Insisi abses (termasuk submandibular abses, dll)
.
233
Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak)
.
NO TIDAK
KOMPETENSI DISETUJUI DISETUJUI KET
YANG
PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN DIINGINKAN M DS TA TK
234
Penanganan gigitan ular dan binatang yang lain
.
235 Perawatan luka (steril, kontaminasi, infeksi,
. gangren) pada umumnya (toilet, debridement,
necrotomy, irigasi, vacuum, jahit)
236
Penanganan tetanus
.
237
Pemberian nutrisi, elektrolit, dll
.
238
Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving
.
239
Operasi trigger finger
.
240
Operasi finger tip injury (rhinoplasty tip)
.
241 Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokasi
. atau anestesi blok berikut terapi nyeri

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan peosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.