PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

A 1/3
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR,
RSUD Prof.Dr.H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Dr. ANDANG ILATO,SH., MM
(SPO) NIP. 19640430 199803 1 002

PENGERTIAN : Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Informed Consent adalah suatu

bentuk pernyataan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya
untuk menyetujui atau menolak tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran tersebut dari dokter yang
merawatnya. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu
tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeuitik atau rehabilitatif
yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.

TUJUAN: Terciptanya dokumen sebagai bukti telah dipenuhinya hak dan kewajiban dokter
dan pasien dan atau keluarganya dalam hal memberi dan mendapat
penjelasan tentang penyakit dan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien.

KEBIJAKAN : SK Direktur Utama Nomor : -- Tentang Kebijakan perlindungan hak pasien

dan keluarga di RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo.

PROSEDUR : 1. Dokter pemeriksa menetapkan rencana pemberian tindakan kedokteran

terhadap pasien, baik di layanan rawat jalan, rawat darurat maupun
rawat inap segera setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti.
2. Dokter memberikan informasi kepada Pasien / Keluarga tentang
diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran
yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi serta prognosis terhadap tindakan yang
akan dilakukan dan rencana pembiayaannya.
3. Khusus untuk persetujuan umum (general consent), petugas
Penerimaan pasien di tempat pendaftaran rawat inap / admision office
memberi informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, serta
Peraturan/Tata tertib yang berlaku di RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo kepada pasien atau keluarga pasien. Setelah informasi
diterima dan dipahami, pasien atau keluarga pasien diminta
menandatangani formulir persetujuan umum (general consent) yang
telah tersedia di tempat pendaftaran.
4. Dokter mengisi lembaran persetujuan tindakan kedokteran sesuai
dengan kebutuhan, yaitu persetujuan tindakan kedokteran, tindakan
invasif, transfusi darah, pembiusan atau prosedur lain yang memiliki
risiko tinggi.
5. Pasien atau keluarga pasien yang telah menerima penjelasan dokter,
membubuhkan paraf di kolom pemberian informasi di lembar
persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan dokter.
6. Dokter meminta pasien yang setuju tindakan kedokteran yang akan
dilakukan padanya untuk menandatangani formulir persetujuan tindakan
kedokteran setelah terlebih dahulu menandatanganinya.
7. Dokter meminta pasien yang menolak tindakan kedokteran untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan kdokteran.
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD Prof.Dr.H. ALOI A 2/3
SABOE KOTA GORONTALO

8. Dokter meminta keluarga pasien yang telah diberikan informasi untuk

menandatangani formulir persetujuan atau penolakan tindakan
kedokteran sebagai saksi.
9. Petugas Kesehatan, Dokter atau Perawat memberikan informasi
tambahan kepada pasien atau keluarganya tentang prosedur
pembatalan atau penundaan persetujuan yang sudah diberikan bila
pasien atau keluarga ingin membatalkan persetujuannya.
10. Dokter atau perawat menyimpan formulir yang telah ditanda tangani ke
dalam rekam medis.

UNIT TERKAIT : 1. InstalasiRekam Medis

2. Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
3. Instalasi Bedah Sentral
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Cardiac and Brain Center
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RSUD Prof.Dr.H. ALOEI NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SABOE KOTA GORONTALO A 3/3

ALUR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT )
Mulai

PenetapanTindakanKedokteran

Penjelasanolehdoktertentang Diagnosis &

rencanatindakansertarsikodan alternative lain kepadapasien /

Pencatatan / pendokumentasianpenjelasan
rencanatindakankedokteran

PengisianFormulir Informed Consent RM 0.2.

Persetujuan Penolakan

PenandatangananFormulirolehPasien/
Keluargadenganmencantumkannama,tangg
aldan jam

Pemeriksaan /
PengecekankelengkapanisiformulirInfromed
Consent &penandatanganolehDokter

PemberianInformasitentang proses
Pembatalan/PenundaanPersetujuan

PenyimpananFormulirInfromed Consent
kedalamdokumenRekamMedis

Selesai