RSUD PROF. Dr. H.

ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO FORMULIR GENERAL CONSENT /
Jl. Prof. Dr. H. ALOEI SABOE No. 92. Telp.(0435)822753
PERSETUJUAN UMUM
Fax (0435)822150

PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp/Hp :
Hubungn dengan Pasien : Dari saya sendiri / Ayah / ibu / Isteri / suami/anak / Kerabat

Selaku Pasien/Wali RSUD Prof dr H Aloei Saboe, dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
untuk itu saya mengijinkan dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostik, memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesi mereka.Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi
tidak terbatas pada Elektrocardiogram, X-Ray, tes Darah, Terapi fisik dan pemberian
obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah Ilmu Pasti melainkan hanyalah berupa
upaya, dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang di
usulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengawasi
pengobtan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, dan
atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur / terapi.
c. Saya mengerti bahwa ada dokter pada staf medis Rumah Sakit yang bukan
karyawan tetapi dokter tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
untuk perawatan dan pengobatan pada pasien.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit Aloei Saboe akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
3. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yaitu, kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya sebagai peserta Jaminan kesehatan berhak mendapat perawatan dan
menempati kelas perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah sakit.
3. Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh tidak tersedia, maka
peserta dapat di rawat dikelas perawatan satu tingkat lebih tinggi dengan ketentuan :
a. Paling lama di rawat selama 3 ( tiga ) hari
b. Apabila kelas perawatan sesuai dengan haknya telah tersedia, maka peserta di
tempatkan kembali ke kelas perawatan yang menjadi haknya.
4. Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya dapat
meningkatkan haknya dengan membayar sendiri selisih biayanya.
5. Apabila dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja tidak melengkapi persyaratan administrasi
sebelum pulang, maka saya bersedia menanggung seluruh biaya perawatan /
pengobatan / tindakan / pemeriksaan yang dilakukan terhadap diri saya.
6. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien “ di Rumah Sakit
Aloei Saboe melalui Leaflet dan banner yang di sediakan oleh petugas.
7. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Aloei Saboe tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah
Sakit.
 8. Saya telah menerima informasi tentang tata tertib / peraturan yang diberlakukan di
Rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk jam
berkunjung pasien.
9. Anggota keluarga saya yang menunggu saya ( 1 orang ) bersedia untuk selalu
memakai “ kartu tanda Penjaga pasien ‘ selama berada di lingkungan Rumah sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang
uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
2. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota
keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi : Keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya) sebutkan
nama (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :
1. ……………………………..
2. ……………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
 TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal,

TandaTangan dan Nama

Saksi Tanggal