Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH

Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan Label Pasien
Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH dan
penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak-hak
dan kewajiban saya sebagai pasien meliputi hak mendapatkan pelayanan rohani
sesuai dengan agama yang dianut.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan

persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan serta bersedia menerima
informasi medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH, dokter dan perawat dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik,
radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan atau tindakan medis serta
penyuntikan (inframuskular, intravena, dan prosedur invasive lainnya) produk
farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang
aman.

3. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

4. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH wajib
menjamin kerahasiaan kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia

kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya
terima kepada :
a. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan asuhan kepada saya
b. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya selama saya dirawat di rumah sakit.

009a/RM/IV/2016 - Rev. 3
 Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH
Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

6. BARANG PRIBADI. Saya setuju dan telah memahami untuk tidak membawa
barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik, dll).
Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH tidak memperbolehkan membawa obat-obatan dari
luar Rumah Sakit selama pasien mendapat perawatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
ASIH. Saya harus memberitahu / menitipkan pada Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH
jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainna
yang saya butuhkan untuk diamankan, Saya memahami dan menyetujui bahwa
apabila saya membawanya maka Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH tidak bertanggung
jawab atas kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima

informasi tentang adanya tatacara mengajukan atau mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau

sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien,
maka saya wajib untuk membayar totak biaya pelayanan. Biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya ketentuan Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.

9. ASURANSI KESEHATAN. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program

pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah
sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin tidak ditanggung oleh asuransi dan
saya bertanggung jawab untuk membayar dan melunasinya.

10. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik, dan
terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau unit gawat darurat
(UGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan
tindakan yang aman. Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
a. Apabila saya sudah dinyatakan sembuh dan layak pulang oleh dokter maka saya
akan pulang dengan sukarela tanpa ada unsur paksaan dari pihak rumah sakit.
b. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada asuransi atau
penjamin biaya yang saya tentukan (perusahaan tempat saya bekerja), maka saya
pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan
medis Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.

009a/RM/IV/2016 - Rev. 3
 Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH
Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

c. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya

pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung
jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut.

Khusus bagi wali pasien atau keluarga pasien diharap mengisi poin Ketentuan
Bagi Penanggung Jawab Pasien (Wali) yang ada di bawah ini :

11. KETENTUAN BAGI PENANGGUNG JAWAB PASIEN (WALI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
No. KTP :...........................................................................................
No. Telepon/HP :...........................................................................................
Selaku Wali Pasien, menyatakan bersedia :
a. Untuk sewaktu-waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis
b. Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil setelah lebih dari 2 jam
dari saat meninggal dengan membawa surat keterangan kematian dari pihak
Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH.
c. Saya bersedia mentaati/mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
Ibu dan Anak ASIH. Bila saya melanggar maka saya/pasien dapat dikeluarkan
dari rumah sakit ini

SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan

yang terdapat formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.

Jakarta, .... - ......- 20...

Waktu :................................wib

Pasien/Keluarga Pasien/Wali Pasien Pemberi Informasi

(tandatangan dan nama jelas) (tandatangan dan nama jelas)

009a/RM/IV/2016 - Rev. 3