Lampiran Surat 1 6506/111.2/1218 Surat Pernyataan Peserta JKN KIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Peserta Tempat/Tanggal Lahir Nomor Peserta JN KIS NIK KTP Alamat Pekerjaan Dengan ini menyatakan bahwa: 4. Saya merupakan pekerja mandi dan tidak memilki pemberi Kerja atau bukan sebagai pemberi kerja. 2. Saya bersedia untuk mengikuti semua Ketentuan dalam program Jaminan Sosial tornasuk mendaftarkan diri saya dalam program Jaminan Kecelakaan Kerja yang ikelola oleh BPJS Ketenagakerjaan untuk melindungi dir saya dari Keladian / Kasus kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja di kemudian hari 3, Apabila dikemuian hari ternyata ditemukan informasi yang tidak benar. maka saya akan bertanggung jawab penuh atas informasi yang telah saya nyatakan inl Demikian pernyataan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya Tempat, Tanggal Bulan Tahun Pembuat Pernyataan ttd Dasar hukum: 4. Peaturen Mente’ Keuangan Republik Indonesia Nomor 143/Pmk 02/2018 Tentang Koordinasi Antar Penjolenggara Jaminan Dalam Pemberian Manfaat Pelayanan Kesehatan.