Tanggal Lahir :

INFORMASI DAN EDUKASI

No. Rekam Medis :
PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI
(Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

Tanggal masuk : ………………………………………… Pilihan pembelajaran : Verbal/ tulisan *)

Diagnosa medis : …………………………………………
PENGKAJIAN EDUKASI
Berikan tanda (√) pada kolom yang tersedia

Ada hambatan, yaitu Tidak

Ya, yaitu
Tidak pulang pada hari :….. Tidak makan jenis makanan : …………..
Tidak ditempatkan pada nomor Lain-lain : …………..
kamar : ……..

Kemampuan membaca/tulis : Baik/kurang *)

Pendidikan pasien : SD/SLTP/SLTA/Sarjana/…*)

Kesulitan komunikasi Tidak ada Ada, Jelaskan : ………………………………………..

Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia Bahasa Asing Lain-lain : ……………..
Membutuhkan penterjemah Tidak Ya, sebutkan : ………….
Tidak ada hambatan edukasi

Ada hambatan, yaitu Gangguan pendengaran Hambatan fisik Kemampuan bicara

Gangguan penglihatan Hambatan kognitif Lain-lain : …………………..
Gangguan emosional Kurangnya Motivasi belajar
Kesediaan pasien/keluarga menerima informasi : Ya/Tidak *)
PERENCANAAN EDUKASI
(Lakukan identifikasi pada kebutuhan program edukasi yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga)
PROGRAM EDUKASI BIDANG DISIPLIN

Diagnosa penyakit Medis

Rencana Perawatan, pengobatan, pemeriksaan dan tindakan Medis/Keperawatan
Perkembangan Asuhan pasien Medis/Keperawatan
Penggunaan obat secara aman dan efektif Farmasi
Penggunaan alat medis Medis/Keperawatan
Interaksi obat dan makanan Farmasi
Diet / Nutrisi Dokter gizi / ahli gizi
Manajemen Nyeri Medis/ Keperawatan
Teknik rehabilitasi Fisioterapi/Okupasi Terapi
Tehnik cuci tangan Keperawatan
Perawatan luka Keperawatan
Informed Consent Medis/Keperawatan
Perawatan lanjutan setelah pasien pulang Medis/Keperawatan
Edukasi lainnya : …………….

Jakarta……………20……Jam….
Nama dan Paraf Perawat

(………………………………)
Unit/Tgl/Jam/ Kebutuhan Informasi & Edukasi Metoda/ Tingkat Tindak Edukator Penerima
Durasi Media Pemahaman Lanjut (Nama & TTD) Edukasi
(D/C/DE) (B/C/K) (R) (Nama & TTD)
Peraturan dan tata tertib
Hak dan kewajiban pasien
Penjaminan
Penggunaan identitas/ gelang pasien
Orientasi ruangan dan petugas pemberi asuhan

Diagnosa Penyakit
Pemeriksaan dan prosedur yang dilakukan
Metoda/media: Diskusi (D) ; Ceramah (C) ; Demonstrasi (DE) Tindak lanjut : Reedukasi (R)
Tingkat pemahaman : Baik (B) ; Cukup (C) ; Kurang (K) *) Lingkari yang dipilih

Unit/Tgl/Jam/ Kebutuhan Informasi & Edukasi Metoda/ Tingkat Tindak Edukator Penerima
Durasi Media Pemahaman Lanjut (Nama & TTD) Edukasi
(D/C/DE) (B/C/K) (R) (Nama & TTD)
Penggunaan peralatan medis (bila ada)

Manfaat obat dan interaksi obat

Nutrisi /diet

Manajemen nyeri

Rehabilitasi kardiovaskuler

Cuci tangan