KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan

KHUSUS IBU HAMIL kontraindikasi untuk

Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
A. MEJA PRA-REGISTRASI sebelumnya?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi
Nama penyerta, seperti terkontrol dan tidak ada
NIK komplikasi akut maka
a. Jantung vaksin dapat diberikan
Tanggal Lahir
No. HP b. DM
Alamat c. Asma
Vaksin yang d. Penyakit paru
diberikan pada e. HIV
dosis 1 f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) h. Penyakit hati
SKRINING
7. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut terkontrol dan tidak ada
autoimun seperti lupus
1. Suhu Suhu > 37,5 0C komplikasi akut maka
vaksinasi ditunda vaksin dapat diberikan
sampai suhu normal
8 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
>140/90 mmHg
pembekuan darah, kelainan darah,
pengukuran tekanan
defisiensi imun dan penerima produk
darah diulang 5 (lima)
darah/transfusi?
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian 9. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda kortikosteroid dan kemoterapi?
(Lihat pertanyaan
10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
nomor 4)
menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
3 Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 bulan setelah sembuh
minggu vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
a. Trimester 1 (sd 13 minggu)
ditunda
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu) LANJUT VAKSIN
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm) TUNDA

4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan TIDAK DIBERIKAN
preeklampsia tersebut maka vaksinasi HASIL VAKSINASI
ditunda dan dirujuk ke
- Kaki bengkak RS Jenis Vaksin: Paraf petugas:
- Sakit kepala
No. Batch:
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur Tanggal vaksinasi:
- Tekanan darah >140/90 Jam Vaksinasi:
mmHg
5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi ditunda dan dirujuk ke HASIL OBSERVASI
berat seperti sesak napas, bengkak dan RS Paraf petugas:
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat Tanpa keluhan
lainnya karena vaksin?
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..