PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

Desa Batu Buil, Kecamatan Belimbing

Kode Pos 79671

Nama :
No. RM :
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan
Riwayat Alergi : ............................................................................. Diagnosa Medis : ................................................................................. Ruangan : ........................................................................
PETUNJUK PENGISISAN:
1. Tulis tanggal, jam, nama Obat dengan HURUF KAPITAL, catat pemberian dan dosis obat
2. Bila obat dihentikan CORET SATU KALI disepanjang kolom tanggal sesuai lajur obat
3. Catat bila pasien menolak dan alasannya
4. Bila ada perubahan rute atau frekuensi tulis pada alinea baru
5. Harap nama obat ditulis ulang bila mengganti lembar halaman baru karena halaman telah penuh

TANGGAL KETERANGAN
NAMA OBAT CARA PARAF PARAF WAKTU/
TGL FREKUENSI
(tuliskan nama &dosisnya dengan lengkap PEMBERIAN DOKTER FARMASI PETUGAS
P S S M P S S M P S S M P S S M
Jam
initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

Desa Batu Buil, Kecamatan Belimbing

Kode Pos 79671

Jam
Initial

TANGGAL KETERANGAN
NAMA OBAT CARA PARAF PARAF WAKTU/
TGL FREKUENSI
(tuliskan nama &dosisnya dengan lengkap PEMBERIAN DOKTER FARMASI PETUGAS
P S S M P S S M P S S M P S S M
Jam
initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
Initial
Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT PRATAMA BATU BUIL

Desa Batu Buil, Kecamatan Belimbing

Kode Pos 79671

Initial
Jam
Initial
Jam
Initial