BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen rumah
sakit dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang semakin
berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi semata.. Hal ini
dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang
terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. Upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan
untuk mengarahkan kebijakan yang berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar
akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik ( indikator ke-11: not aplicable), 5 indikator
international library of measure, 9 Indikator area manajerial dan 6 indikator sararan
keselamatan pasien. Monitoring terhadap hasil pencapaian indikator mutu telah
dilaksanakan sejak bulan Januari 2017 dengan berbagai kendala dan hambatan dalam
pelaksanaannya, namun secara umum pelaksanaan telah berjalan dengan baik.
Berikan laporan evaluasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi indikator mutu Tri
Wulan II tahun 2017 (Agustus s/d Oktober 2017).

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu bulanan
2. Tujuan Khusus:
a. Terdapat hasil (progres) pencaian indikator mutu dari bulan ke bulan.
b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator mutu
c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring indikator mutu.
d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan monitoring
indikator mutu per bulan

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
DI RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA
BULAN AGUSTUS S/D OKTOBER 2017

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan monitoring indikator mutu pada bulan tahun 2017 mencakup rekapitulasi
hasil pencapaian indikator mutu, pelaksanaan validasi data mutu dan Bencmark
dengan rumah sakit lain. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut:

B. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)
Standar Judul Indikator
Manajerial 1: Pengadaan serta suplai obat-obatan Kekosongan stok obat esensial
penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
Manajerial 2: Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh Ketepatan waktu pengiriman laporan
undang-undang) penggunaan narkotika ≤ tgl 10
Manajerial 3: Manajemen resiko  Kegiatan Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA) dilaksanakan dan
ditindaklanjuti
 Insiden tertusuk jarum
Manajerial 4: Manajemen penggunaan /utilisasi Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
membutuhkan perawatan Intensive
Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien
keluarga pasien
Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan
Manajerial 7: Demografi dan diagnosis klinis Demografi pasien yang terdiagnosis
pasien dengan TBC
Manajerial 8: Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
Manajerial 9: Pencegahan dan pengendalian NA
peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

2
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

a. Judul Indikator : Kekosongan stok obat esensial
Hasil :

Sumber : Hasil survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat trend peningkatan kekosongan
obat esensial terjadi dari bulan Agustus – Oktober 2017 dari target yang
ditetapkan (<2,5%). Namun secara umum sudah mencapai target.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil capaian
Do :
- Menyusun SPO perencanaan pengadaan obat
Study :
- Sosialisasi ulang hasil
- Sosialisasi SPO
Action :
- Melaksanakan prosedur pengadaan sesuai SPO
3
b. Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan penggunaan
narkotik < tanggal 10
Hasil :
Bulan Tanggal pengiriman Interpretasi
Standar Pencapaian
Agustus 10 9 Tercapai
September 10 5 Tercapai
Oktober 10 9 Tidak tercapai
Sumber : Hasil Survey Agustus s/d Oktober 2017

Interpretasi :
Pada tabel pencapaian di atas terlihat jika masih ada yang belum
memenuhi standar.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kecepatan penyusunan laporan sesuai dengan target
waktu yaitu ≤ tanggal 10 bulan berikutnya
Do :
- Susun SPO pembuatan laporan penggunaan Narkotika dengan target
waktu
Study :
- Sosialisasikan SPO tersusun kepada staf terkait
Action :
- Melaksanakan kegiatan pelaporan sesuai dengan SPO yang tersusun

c. Judul Indikator : Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

dilaksanakan dan ditindaklanjuti
Hasil : Telah dilaksanakan FMEA untuk proses pengisian RM
lengkap sampai kembali ke RM
Interpretasi:
Terlaksana FMEA minimal 1 kali setahun.
Plan :
Susun jadwal FMEA pada periode berikutnya dengan melihat topik sesuai
dengan daftar risiko yang ada
4
d. Judul Indikator : Insiden tertusuk jarum
Definisi :Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak
diinginkan yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di rumah sakit
baik staf medis, penunjang medis atau non medis.Penanganan disesuaikan
dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh risk
manajemen.
Hasil :

Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat sejak bulan Agustus – Oktober
2017 ada laporan insiden tertusuk jarum dari unit kerja dan sudah dilakukan
pelaporan dan tindak lanjut pada kasus tersebut. Untuk kejadian lain hal ini
kemungkinan disebabkan kurangnya pemahaman dan kesadaran akan
pentingnya melaporkan kejadian.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden keselamatan
pasien
Do :
- Rencanakan diklat tentang keselamatan pasien
Study :
5
 - Sosialisasi ulang tentang pentingnya budaya melaporkan insiden
keselamatan pasien
Action :
- Melaksanakan rencana diklat

e. Judul Indikator : Pemanfaatan R.HCU untuk pasien yang membutuhkan

perawatan Intensive
Hasil :

Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas didapatkan sudah memenuhi kriteria
standar. Hal ini disebabkan karena sosialisasi identifikasi pasien yang
memerlukan perawatan intensif sehingga masih perlu PDCA sesuai
prosesnya dan akan di follw up pada akhir tahun 2017.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan pemakaian R. HCU sesuai dengan ketentuan
Do :

6
 - Evaluasi ulang SPO tentang penerimaan pasien di HCU
Study :
- Sosialisasikan hasil review kepada seluruh staf di HCU
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPO yang baru

f. Indikator : Tingkat kepuasan pasien

Hasil :

Sumber : Hasil Survey Agustus s/d Oktober 2017

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil pencapaian
memang cenderung meningkat pada bulan Agustus-Oktober 2017,
komponen kepuasan yang berkontribusi terhadap belum tercapaiannya
kepuasan sesuai dengan standar adalah keramahan petugas dan kecepatan
pelayanan yang masih dirasakan kurang.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepuasan pasien
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan
Study :
7
 - Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian
- Sosilisasi ulang agar meningkatkan keramahan dan kecepatan
pelayanan
Action :
- Membuat edaran Karumkit perihal peningkatan pelayanan dalam hal
keramahan dan kecepatan pelayanan

g. Judul Indikator : Tingkat kepuasan karyawan

Hasil :

Sumber : Hasil survey Tahun 2016 dan 2017

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemantauan diperoleh hasil survey terhadap tingkat
kepuasan staf pada tahun 2016 – 2017 terdapat penurunan tinkgat
kepuasan, karena pada tahun 2017 hanya di evaluasi pada 3 bulan pertama.
Hal yang berkontribusi terhadap belum tercapaianya target adalah pada
aspek kesempatan untuk mengembangkan diri.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan Kegiatan yang dapat meningkatkan peluang bagi staf
untuk mengembangkan diri
Do :

8
 - Membuat rencana diklat terintegrasi dengan berkoordinasi dengan
instaldik
Study :
- Menyusun jadwal diklat untuk staf
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang disusun

h. Judul Indikator : Demografi pasien yang terdiagnosa TBC baik rawat

jalan maupun rawat inap
Hasil :
Berdasarkan rekapitulasi data pasien yang berkunjung di RS Kasih Bunda
Jaya terdapat 11 pasien yang melakukan pengobatan dan terdiagnosis TBC
dengan jumlah berdasarkan karakteristik sebagai berikut:
Tabel a. Distribusi penderita TBC berdasarkan demografi
No Karakteristik Jumlah pasien
F %
1 Sex L 8 72
P 3 28
2 Umur <1 th 0 0
1-14 th 0 0
15-19 th 0 0
20-24 th 0 0
25-49 th 3 28
>50 th 8 72
3 Status Kawin 11 100
Tdk Kawin 0 0

Grafik 1:

9
 Distribusi pasien yang terdiagnosis TBC berdasarkan jenis kelamin
Agustus - Oktober 2017

80%
70%
60%
50% 72%
40%
30%
28%
20%
10%
0%
Laki-Laki Perempuan

Grafik 2:

Distribusi pasien yang terdiagnosis TBC berdasarkan kelompok

umur Agustus -Oktober 2017
73%
80%
70%
60%
50%
40% 27%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0%
0%
<1 14-Jan 15-19 20-24 25-49 >50

Jumlah

Grafik 3:

10
 Distribusi pasien yang terdiagnosis TBC berdasarkan status
perkawinan Agustus - oktober 2017
100%

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30% 0%
20%
10%
0%
Kawin Belum Kawin

Jumlah

Interpretasi :
Berdasarkan grafik tersebut diatas maka diperoleh kesimpulan bahwa
penderita TBC yang melakukan pengobatan di RS Kasih Bunda Jaya
berdasarkan karakteristiknya didominasi oleh laki-laki (72%), pada kelompok
umur >50 tahun (73%) dan dengan status kawin (72%).
PDSA
Plan :
- Pantau dan laporkan untuk periode berikutnya.

i. Judul Indikator : Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap
Hasil :

11
Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kecepatan waktu pemberian informasi
tagihan belum memenuhi target <1 jam pada pemantauan 3 bulan terakhir.
PDSA
Plan :
- Tingkatkan target
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan
Study :
- Mensosialisasikan hasil protap yang tersusun
Action :
- Melaksanakan kegiatan pengukuran berdasarkan protap yang telah
direvisi

12
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pencapaian Indikator Mutu
Dari 8 indikator kunci yang di pantau, terdapat 5 indikator yang dipantau setiap
bulannya. Berikut rata – rata pencapaian dan interpretasi hasil pada akhir periode
pelaporan:
Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
Agt Sep Okt
1 2 3 4 5 6 7 8
IAM 1 Kekosongan stok obat esensial <2,5% 1 1,1 1,3 1,13 Tercapai
IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman tgl 10 9 5 9 7,67 Tercapai
laporan penggunaan narkotika ≤ tgl
10
IAM 4 Pemanfaatan R.HCU untuk pasien 100% 100 100 100 100 Tercapai
yang membutuhkan perawatan
Intensive
IAM 5 Tingkat kepuasan pasien 80% 86,5 88,5 92,5 89,2 Tercapai
IAM 8 Kecepatan waktu pemberian 100% 77 80 83 80 Blm tercapai
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap

Analisa:
Dari 8 indikator yang di pantau terdapat 3 indikator yang nilai pencapaian indikator
mutu terjadi peningkatan dan 1 indikator yang mengalami penurunan pencapaian.

Tabel : Indikator yang rata-rata pencapaiannya meningkat

Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
APR MEI OKTO
BER
1 2 3 4 5 6 7 8
IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman tgl 10 9 5 9 7,67 Tercapai
laporan penggunaan narkotika ≤ tgl
10
IAM 5 Tingkat kepuasan pasien 80% 86,5 88,5 92,5 89,2 Tercapai
IAM 8 Kecepatan waktu pemberian 100% 77 80 83 80 Blm tercapai
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap

13
Tabel: Indikator yang rata – rata pencapaiannya menurun
Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
AGT SEP OKT
1 2 3 4 5 6 7 8
IAM 1 Kekosongan stok obat esensial <2,5% 1 1,1 1,3 1,13 Tercapai

B. Validasi data
Dilakukan validasi untuk 1 indikator mutu manajerial pada periode tahun 2017, yaitu
pada indikator mutu sebagai berikut:
Standar Judul Indikator Alasan

1 2 3
IAM 8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan Indikator baru dan akan dipublikasikan
pasien rawat inap

Hasil pelaksanaan validasi terlampir.

C. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan
upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data
dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang
menurut literatur digolongkan sebagai best practice. Rumah sakit Kasih Bunda Jaya
melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
2. Dan dengan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Departemen Kesehatan RI.
Catatan:
Hasil perbandingan dengan Rumah Sakit Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Terlampir.

14
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
No Judul Indikator Perubahan Pemantauan Indikator Batas waktu PJ
dan Rencana Tindak lanjut penyelesaian

1 2 3 4 5
1 Ketepatan waktu pengiriman - Susun SPO pembuatan Akhir Oktober Kainstadalfar
laporan penggunaan laporan penggunaan 2017
narkotika ≤ tgl 10 Narkotika dengan target waktu
2 Pelaksanaan FMEA - Rencanakan untuk topik lain
pada periode selanjutnya
3 Insiden tertusuk jarum - Tingkatkan kesadaran untuk
melaporkan insiden
4 Pemanfaatan R.HCU untuk - Evaluasi ulang SPO tentang Akhir Oktober Ka Instalwatnap
pasien yang membutuhkan 2017
penerimaan pasien di HCU
perawatan Intensive
- Sosialisasikan hasil review
kepada seluruh staf di HCU
5 Tingkat kepuasan pasien - Membuat edaran Karumkit Akhir Oktober Kalak Pemasaran
perihal peningkatan 2017
pelayanan dalam hal
keramahan dan kecepatan
pelayanan
6 Tingkat kepuasan karyawan - Membuat rencana diklat Akhir Oktober Kaurpers
terintegrasi dengan 2017
berkoordinasi dengan
instaldik
7 Demografi pasien TBC - Lanjutkan pemantauan Akhir Oktober KaInstalwatlan
2017
8 Kecepatan waktu pemberian - Merevisi protap pengukuruan Akhir Oktober Kabinayanmasum
informasi tentang tagihan indikator mutu dengan target 2017
pasien rawat inap waktu kurang dari 1 jam

15
 BAB V
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standar
telah dilaksanakan, secara umum kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada
beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan
rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan Hasil Pemantauan Indikator
Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya
perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap kwartalnya
akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukur indikator,
dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid Selain itu
juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari .

Nanga Pinoh, Oktober 2017

Ketua Komite PMKP

dr. Hely Purbasari

16