PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

PROGRAM KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung
risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang.Perkembangan
ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih
selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak
mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan,
baik Komitebulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diharapkan
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan
meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya
kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu
pelayanan rumah sakit kembali meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan
klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus
dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil
maksimal.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap.(Jacobalis S, 1989).
Berdasar hal tersebut, Komite MUTU RSUD Aeramo menyusun rancangan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.Program kerja ini diharapkan
menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RSUD Aeramo dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.

II. LATAR BELAKANG

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut
perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka
fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta
memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat, dengan
tetap mengedepankan keselamatan pasien.
Guna mencapai hal itu Komite MUTU RSUD Aeramo telah mencanangkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf serta
penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang ada di rumah sakit.

III. TUJUAN

A. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan
pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
B. Tujuan Khusus
Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah
sebagai berikut:
1. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui Indikator Mutu Rumah sakit yang telah
ditetapkan
 2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
rumah sakit.
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),

indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit)
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
c) Mengurangivarian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),

indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit)
Penetapan Indikator Mutu Nasional berdasarkan 13 IMN
Penetapan Indikator Mutu Prioritas RS
 Direktur rumah sakit berkoordinasidengan Komite MUTU, para kepala
bidang/divisi, Kepala masing-masing unit untuk menetapkan indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit.
Pemilihan indicator mutu prioritas RS berdasarkan :
 (1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator (apabila ada)

Penetapan Indikator Mutu Prioritas RS ditetapkan oleh kepala ruangan

dan dipertahankan selama 1 tahun

 Profl indicator

Judul Indikator Nama Indikator

Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk

Operasional melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator
untuk menghindari kerancuan

Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan

pengukuran terhadap indikator.

Dimensi Mutu  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

Dasar Alasan pemilihan Indikator  bisa mengacu pada

pemikiran/alas peraturan perundang-undangan.
an pemilihan

Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus

indicator

Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus

indicator
 Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indicator
pengukuran

Metologi Concurrent Sensus Harian : pengumpulan data

Pengumpulan yang dilakukan secara langsung pada saat proses
Data berjalan.

Cakupan data Total/Sample

Frekuensi  Harian
pengumpulan  Mingguan
data  Bulanan
 Lainnya .................

Frekuensi  Mingguan
analisis  Bulanan
 Triwulan
 Semester

Nilai Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

Ambang/Standa standar & utk mengetahui capaian indicator
r

Metodologi Statistik : Run Chart

Analisis Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan
standar

Sumber Sumber atau tempat dimana sampel atau

data/area keseluruhan data yang akan digunakan untuk
monitoring melakukan pengukuran

PJ Pengumpul Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator

Data mutu

Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

Eksternal: Mading RS

Pengumpulan Data Indikator Mutu

 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh PIC data yang telat
mengikuti diklat internal. Pengumpulan data dilakukan dengan sensus
harian dan dilaporkan ke kepala unit.
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
Analisis dan Validasi data Mutu
 Analisa data Indikator Kunci/Prioritas Rumah Sakit dan12 Indikator
Wajib Nasional dilakukan oleh komite MUTU setiap 3 bulan
 Analisa Indikator Unit Kerja dilakukan oleh Kepala Unit Setiap 3 bulan
Analisis data dapat menggunakan alat statistik:  Run Chart

Metode Analisis Data“Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )

Data yang di analisa menggunakan PDSA adalah data indikator yang
belum mencapai target
 Validasi data Indikator Area Klinis dilakukan oleh komite MUTU
 Validasi data Indikator Mutu Unit dilakukan oleh Kepala unit
Validasi data dilakukan ketika :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Bila terjadi suatu perubahan terhadap indikator :
 Cara pengumpulan data diubah
 Proses pengambilan data
 PIC (Person In Charge)/Pengumpulan data diganti
 Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
 Numerator, denumerator, definisi operasional
 Subjek pengumpulan data diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
 praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.

Prosedur validasi data

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data
lain(table minimal sample). Sampel 100% dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
emastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

c. Mengurangivarian dalam praktek klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.

Clinical Pathway
 Ketua Komite Medik menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan
praktik klinis(PPK) untuk masing-masing KSM per Tahun. Kemudian PPK
tersebut di jabarkan dalam bentuk alur klinis dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order.
  Sosialiasi dan penerapan CP di masing-masing unit
 Case Manager melakukan pengumpulan data pelaksanaan CP di unit
kerja
 Dilakukan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway baik dari sisi efisiensi
biaya dan kepatuhan DPJP, evaluasi dalam bentuk Audit Klinis yang
dipimpin oleh Ketua Komite Medik. Hasil Evaluasi di laporkan ke Komite
MUTU

d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap

keuangan dan sumber daya misalnya SDM.

- Benchmark data

e. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

Keselamatan Pasien
 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP) oleh Sub Komite Keselamatan Pasien
  Pencatatan insiden keselamatan pasien, analisa dan pelaporan nya baik
internal dan eksternal

 Analisa insiden keselamatan pasien dengan metode RCA oleh Sub Komite
Keselamatan Pasien
 Sosialisasi budaya keselamatan RS
 Pengukuran budayakeselamatan RS dengan kuisioneroleh Sub Komite
Keselamatan Pasien minimal 1x/tahun
 Mengisi link IKP

. Manajemen Resiko
 Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen oleh Sub Komite
Manajemen Resiko
 Identifikasi Resiko di masing- masing unit oleh kepala unit, lalu dilakukan
Analisa Risk Grading (selengkapnya baca pedoman MUTU). Dilakukan
minimal 1x/ tahun

 Pembuatan FMEA untuk proses yang telah dilakukan saat ini(grading

tertinggi) atau Proses yang belum dilakukan/baru. dilakukan minimal
1x/tahun oleh Sub Komite Manajemen Resiko

 Pengumpulan daftar risiko di Rumah Sakit, dilakukan oleh Sub Komite

Manajemen Resiko minimal 1x/tahun
  Penyusunan Strategi penguranganrisiko di tingkat RS
. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
 Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja oleh PSDM
 Monitoring penilaian kinerja di RS dilakukan oleh PSDM dan dilaporkan
ke Komite MUTU minimal 1x/tahun

g . Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

 Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya oleh kepala bidang/devisi dan
dilaporkan ke Komite MUTU
Pelaporan
 Pelaporan pengumpulan data mutu, dan insiden keselamatan pasien
sesuai panduan manajemen data terintegrasi
 Pelaporan hasil program MUTU kepada direktur dalam bentuk laporan
triwulan dan laporan tahunan
Monitoring dan evaluasi kegiatan MUTU
 Supervisi pengumpulan data indikator mutu unit oleh kepala unit dalam
bentuk checklist

 Supervisi pengumpulan data indikator mutu utama RS oleh Komite MUTU

dalam bentuk checklist
 Rencana Tindak Lanjut dari hasil laporan pencapaian Program MUTU

 Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut

Jika Setelah dilakukan tindak lanjut data indikator tersebut masih di
bawah standar ulangi siklus PDSA dan RTL
i Publikasi Data
 Publikasi dilakukan di mading RS berdasarkan persetujuan direktur
RSUD Aeramo
VI. SASARAN

Guna mencapai tujuan dari program yang ada maka ditetapkan target per tahun
yang spesifik dan terukur sehingga menunjukkan hasil yang opKomiteal yang
diperlukan untuk merealisasikan tujuan.Penjabaran Sasaran dari program Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
1) Penentuan Area Prioritas dan Pelayanan Prioritas, serta Penetapan Indikator
Mutu RS minimal 1x/tahun
2) Diklat Ekternal MUTU minimal 1x/tahun
3) Diklat Internal MUTU minimal 1x/tahun
4) Pelaksanaan pengumpulan data tiap hari dengan sensus harian
5) Supervisi Pengumpulan Data minimal 1x/bulan
6) Validasi data indikator minimal 1x/tahun sesuai kriteria pedoman
7) Analisa data indikator minimal setiap 3 bulan
8) Pembentukan 5 PPK/KSM/Tahun oleh Komite Medik
9) Pelaksanaan & pemantauan 5 CP yg ditetapkan Komite Medik sepanjang tahun
10) Evaluasi implementasi CP  Audit Medik minimal setiap bulan
11) Pencatatan, pelaporan, analisa IKP sepanjang tahun
12) Evaluasi Budaya keselamatan RS minimal setiap tahun sekali
13) Identifikasi Resiko, Analisa Risk Grading, Pembuatan FMEA minimal setiap
tahun sekali
14) Pembuatan Risk Register minimal setahun sekali
15) Penyusunan laporan MUTU ke Direktur minimal tiap triwulan
16) Evaluasi pelaksanaan program dan RTL minimal tiap triwulan
17) Pelaksanaan RTL minimal 1 bulan setelah penentuan RTL
18) Pelaporan Tahunan pelaksanaan program MUTU dilakukan di akhir tahun
13 Indikator Mutu Nasional
No Judul Indikator Target capaian

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%

2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100%

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Saesarea Emergensi ≥80%

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80%

6 Penundaan Operasi Elektif <5%

7 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥ 80%

8 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100%

9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%

10 Kepatuhan Terhadap alur klinis (Clinical Pathway) ≥80%

11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 100%

13 Kepuasan Pasien ≥76,61%

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN

NO KEGIATAN J F MA M J J A S O N D KETR.
a e a p e u u g e k o e
n b r r i n li t p t v s

1. Pembentukan Direktur
Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien

2. Penetapan Direktur
penanggung jawab
data di masing-
masing unit kerja

3. Penyusunan Komite
program dan MUTU
pedoman MUTU

4. Penentuan Area Direktur

Prioritas dan &Komite
Pelayanan Prioritas,
MUTU
serta Penetapan
Indikator Mutu RS
5 Diklat Eksternal Direktur,
MUTU direksi,
Ketua
Komite
MUTU

6 Diklat Internal PSDM

 MUTU &Komite
MUTU

7 Pelaksanaan PJ Unit
pengumpulan data Kerja

8 Supervisi Kepala
Pengumpulan Data Unit &
Komite
MUTU

9 Validasi data Kepala

indikator Unit dan
Komite
MUTU

10 Analisa data Kepala

indikator Unit dan
Komite
MUTU

11 Pelaksanaan & Komite

pemantauan 5 CP Medik
yg ditetapkan
Komite Medik

12 Evaluasi Komite
implementasi CP à Medik
Audit Medik

13 Benchmark data Komite

PPI

14 Pencatatan, Unit dan

pelaporan, analisa SKP
IKP

15 Evaluasi Budaya Sub

keselamatan RS Keselamat
 an Pasien

16 Identifikasi Resiko, Sub

Analisa Risk Manajeme
Grading, n Resiko
Pembuatan FMEA
17 Pembuatan Risk Sub
Register Manajeme
n Resiko

18 Penyusunan 3 6 9 Sekertaris
laporan MUTU ke dan Ketua
Direktur MUTU

19 Evaluasi Direktur,
pelaksanaan Direksi
program dan RTL dan
Komite
MUTU

20 Pelaksanaan RTL Direktur,

Direksi
dan
Komite
MUTU

21 Pelaporan Tahunan Komite

pelaksanaan MUTU
program MUTU
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Komite MUTU setiap 3bulan

sekali, dan disampaikan oleh Ketua Komite MUTU kepada Direktur Rumah Sakit
Daerah Aeramo. Komite MUTU juga menyusun laporan tahunan pencapaian
program MUTU.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Daerah Aeramo dilaksanakan setiap 3 bulan sekali .
Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh Komite MUTU dan
Pimpinan RSUD Aeramo.

IX. PENUTUP

Program Kerja MUTU RSUD Aeramo ini merupakan rangkuman dari proses
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS. Diharapkan Program
kerja MUTU ini dapat menjadi acuan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan
mutu RS dan menerapkan keselamatan pasien sehingga asuhan yang diberikan
dapat memberikan rasa aman bagi pasien, karyawan dan RS karena adanya
kegiatan yang berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
RS.

Disusun Oleh, Mengetahui,

Ketua Komite Mutu

dr. Stevania Paula M. Djogo

NIP 19920927032022009