PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO

NOMOR 445/RSUD AERAMO/SK/97/04/2023
TENTANG
PENETAPAN KOMITE MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo selalu berupaya

untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan harapan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo, dipandang perlu mengubah keputusan
dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo Nomor 445/RSD AERAMO/SK/556/06/2021 tentang
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Daerah Aeramo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b tersebut, maka perlu menetapakan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
tentang Perubahan atas Keputusan Dierktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo Nomor 445/RSD
AERAMO/SK/556/06/2021 tentang Pembentukan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Daerah Aeramo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
 Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 12
tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 80
tahun 2022 Tentang Komite Mutu Rumah sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1128
Tahun 2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO

TENTANG PENETAPAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH AERAMO

KESATU : Restrukturalisasi struktur organisasi Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
yang termuat dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Uraian Tugas dan Wewenang Komite Mutu Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo yang termuat dalam Lampiran II Keputusan ini.

KETIGA Penyesuaian program kerja Komite Mutu Rumah Sakit Umum

Daerah Aeramo yang termuat dalam Lampiran III Keputusan ini

KEEMPAT : Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo bertanggung

jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal Keputusan ini ditetapkan.

Ditetapkan di Aeramo
dr.Chandrawati
pada tanggal 20 Maret 2023
Pembina Tk. (IV/b)
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo,
NIP. 19760823 200904 2 001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AERAMO
NOMOR :445/RSUDAERAMO/SK/97/04/2023
TANGGAL : 20 Maret 2023
PENETAPAN KOMITE MUTU dan PIC RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
SUB TIM PENINGKATAN MUTU
dr. Chatarina L.S.D. Dando
dr. Maria M.A. Djuang, Sp. PK
Krista Meo, S.Kep. Ns.
Rufina K. Rijo, S.Kep.Ns
Yulita Moi Soko, Amd. Farm
Maria Susanti Mogi, Amd. Farm
IGD: Agnes A. Wijaya, S.Kep.Ns
IRNA: Lidwinda S. E. Bongo, S.Kep. Ns
RAJAL : Adrianus Pe, Amd. KG
VK: Maria Faustina Bupu. Amd. Keb.
NIFAS : Meltiades Elfin Pala, Amd. Keb.
DIREKTUR
Dr. Candrawati
KETUA PMKP
dr. Stevania P.M. Djogo SEKRETARIS
Yohana Baptista Mbana. S.Kep. Ns
SUB TIM KESELAMATAN PASIEN SUB TIM MANAJEMEN RISIKO
dr. Wardani Saesaria Kleruk Maria Rosari Tjeme S.Kep,Ns
Yuliana B. Fodju, S.Kep. Ns. Maria Imakulata Meko Leo, Amd. Keb
Yohanes De Britto Sale Bhonde, Amd. F Sofia Supa, Amd.Keb
Yulita Antonia Bedha. Amd. Keb. Meilani Setiawati Rodja, Amd. Keb
PIC DATA
Perina: Sebastiani Ije Wona, Amd.Keb Radiologi: Bartholomeus Wae Gizi: Maria Mustika F. Wea Aga. S.Gz.
IRNA1: Dida Hafizah Asmarabbiah S.Kep. Ns IPSRS: Hilarius W. Wogo, Amd. TEM Kesling: Wigberta Mogi Tuakong, A.Md
ICU: Fransiska Wogo, S.Kep. Ns. RM: Dionisius Laga Wea Farmasi: Roswita Wona Wula, Amd. Farm
OK: Andi Syahyani, S.Kep,Ns Laboratorium: Angelina V.Y.M. Ndapa, Amd. AK BDRS ; Maria Indah Setia Dewi, APTD
 SUSUNAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
No Nama Jabatan
dr. Stevania P.M Djogo
1 Ketua Komite Mutu
NIP. 19920927 202203 2009
Yohana Babtista Mbana, S.Kep., Ns.
2 Sekretaris Komite Mutu
NIP. 19910624 201903 2 015
dr. Chatarina Laurencaesilia S D Dando
3 Koordinator
NIP. 19930816 201903 2 012

4 dr. Maria M.A. Djuang, Sp. PK

NIP. 19710514 2000904 2 001 Anggota

Krista Meo, S.Kep., Ns. Bidang

5
NIP. 19910606 201903 2 018 Sub – Tim Peningkatan

Rufina Karmelik Rijo, S.Kep., Ns. Peningkatan Mutu Klinis

6
NIP. 19920719 201903 2 021 Mutu

Yulita Moi Soko, A.Md.F. Anggota

7
NIP. 19950731 201903 2 012 Bidang
Peningkatan
Maria Susanti Mogi, A.Md.F.
8 Mutu
NIP. 19960211 201903 2 018
Manajerial
dr. Wardani Saesaria Kleruk
9 Koordinator
NIP. 19871102 202203 2 004
Anggota
Yuliana Bule Foju, S.Kep., Ns.
10 Bidang
NIP. 19920216 201903 2 018 Sub – Tim
Pelaporan
Keselamatan
Yohanes De Britto Sale Bhonde, Amd.
Pasien
11 Farm. Anggota
NIP. 19950204 201903 1 018 Bidang
Yulita Antonia Bheda, A.Md.Keb. Diklat
12
NIP. 19930429 201903 2 015
13 Maria Rosari Tjeme, S.Kep,Ns Sub – Tim Koordinator
NIP. 19870504 200904 2 005 Manajemen
Risiko
 Maria Imakulata Meko Leo, A.Md.Keb.
Anggota
14 NIP. 19901207 201903 2 013

Meilani Setiawati Rodja, Amd. Keb

15 NIP. 19920528 201903 2 011
Sub – Tim
Sofia Supa, A.Md.Keb. Manajemen
16 Anggota
NIP. 19920611 201903 2 009 Risiko

Ditetapkan di Aeramo
pada tanggal 20 Maret 2023
Direktur Rumah Sakit Daerah Aeramo

dr.Chandrawati
Pembina Tk. (IV/b)
NIP. 19760823 200904 2 001
LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
NOMOR : 445/RSUD AERAMO/SK/97/04/2022
TANGGAL : 20 Maret 2023
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG KOMITE PMKP

A. Ketua Tim PMKP

1 Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu

2 Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberikan tugas

tanggung jawab dan wewenang terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

3 Persyaratan : a. Pendidikan minimal S-1 kedokteran atau S-1

keperawatan
b. Pegawai tetap Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo
c. Memiliki sertifikat pelatihan PMKP yang
diselenggarakan oleh KARS/PERSI
d. Memiliki kesadaran untuk mengusahakan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo
e. Mengerti dan bertanggung jawab dalam
tugasnya
f. Dapat bekerja sama dalam tim
4 Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.

5 Uraian tugas : a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan

. Program Kerja Komite Mutu.
b. Memimpin, mengoordinir, dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional Komite Mutu secara
efektif, efisien, dan bermutu.
c. Mengumpulkan data indikator mutu pelayanan,
baik indikator mutu klinis rumah sakit maupun
indikator mutu manajerial rumah sakit serta
indikator keselamatan pasien.
d. Menganalisis data indikator mutu pelayanan,
baik indikator mutu klinis rumah sakit maupun
indikator mutu manajerial rumah sakit serta
indikator keselamatan pasien.
e. Mengevaluasi pelaksanaan lima area prioritas
yang telah ditetapkan oleh Direktur dengan
fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway, dan indikator mutu kunci.
f. Menganalisis data yang telah dikumpulkan dan
diolah menjadi informasi
g. Melakukan validasi data Komite Mutu secara
internal secara periodik.
h. Menyebarkan informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara periodik
melalui rapat staf.
i. Meningkatkan pengetahuan annggota dengan
memberikan pelatihan internal.
6 Wewenang : a. Memberi tugas kepada anggota Komite Mutu
untuk melaksanakan Program Komite Mutu.
b. Meminta laporan pelaksanaan Program Komite
Mutu dari unit kerja terkait.
c. Melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait
pelaksanaan Program Komite Mutu.
d. Memberikan pengarahanan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari Program Komite Mutu.
e. Meminta data dan informasi dari setiap unit
 kerja terkait informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien.
7 Tanggung : a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
jawab Program Komite Mutu.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan Komite
Mutu.
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan Program Komite Mutu dan
kegiatan mutu lainnya kepada Direktur.
d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data
dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi
yang berhubungan mutu dan keselamatan
pasien.
f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan
kinerja Tim Komite Mutu.

B. Sekretaris Tim Komite Mutu

1 Nama Jabatan : SekretarisKomite Mutu

2 Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberikan tugas

tanggung jawab melaksanakan kegiatan
administrasi di Komite Mutu Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo.
3 Persyaratan : a. Pendidikan minimal S-1 kedokteran atau S-1
keperawatan
b. Pegawai tetap Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo
c. Memiliki kesadaran untuk mengusahakan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo
d. Mengerti dan bertanggung jawab dalam
 tugasnya
e. Dapat bekerja sama dalam tim
4 Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu.

5 Uraian tugas : a. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar

dan mendokumentasikan setiap dokumen
Komite Mutu dalam Arsip Dokumen Komite
Mutu.
b. Menyiapkan undangan, ruang, dan fasilititas
setiap rapat atau pertemuan Komite Mutu,
serta dokumentasi kegiatan dalam bentuk
notula kegiatan, daftar hadir, dan foto kegiatan.
c. Menganalisis data Komite Mutu bersama Ketua
dan anggota.
d. Mendokumentasikan setiap hasilpencapaian
indikator area klinis, manajerial, dan indikator
sasaran keselamatan pasien dari Sub – Tim
Peningkatan Mutu, Sub – Tim Keselamatan
Pasien, dan Sub – Tim Manajemen Risiko.
e. Mengorganisasi kebutuhan logistik Tim Komite
Mutu.
f. Melakukan komunikasi internal dengan setiap
unit kerja dan komunikasi eksternal dengan
pihak luar melalui surat tertulis, e-mail, dan
telepon.
g. Membantu koordinasi kegiatan internal dan
eksternal Komite Mutu.
h. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya.
6 Wewenang : a. Meminta laporan pelaksanaan program dan
hasil kegiatan Komite Mutu dari Sub – Tim
Peningkatan, Sub – Tim Keselamatan Pasien,
dan Sub – Tim Manajemen Risiko.
b. Melakukan koordinasi dengan Sub – Tim
Peningkatan Mutu, Sub – Tim Keselamatan
 Pasien, Sub – Tim Manajemen Risiko, dan
setiap unit kerja terkait pelaksanan Program
Komite Mutu.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit dari Sub – Tim Peningkatan Mutu, Sub –
Tim Keselamatan Pasien, Sub – Tim Manajemen
Risiko, dan setiap unit kerja.
d. Melakukan komunikasi internal dengan setiap
unit kerja dan komunikasi eksternal dengan
pihak luar melalui surat tertulis, e-mail, dan
telepon.
7 Tanggung : a. Bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
jawab administratif Komite Mutu.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan Komite
Mutu.
c. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua Komite Mutu.

C. Koordinator Sub – Tim Peningkatan Mutu

1 Nama Jabatan : Koordinator Sub – Tim Peningkatan Mutu

2 Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberikan tugas

tanggungjawab dan wewenang terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo.
3 Persyaratan : a. Pendidikan minimal S-1 kedokteran atau S-1
keperawatan
b. Pegawai tetap Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo
c. Memiliki kesadaran untuk mengusahakan
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Aeramo
 d. Mengerti dan bertanggung jawab dalam
tugasnya
e. Dapat bekerja sama dalam tim
4 Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu

5 Uraian tugas : a. Berkoordinasi dengan setiap unit kerja dalam

umum melaksanakan pemantauan indikator mutu.
b. Melakukan komunikasi secara internal dengan
setiap unit kerja dan secara eksternal dengan
pihak luar melalui Sekretaris Komite Mutu.
c. Menghadiri setiap rapat atau pertemuan terkait
Komite Mutu
6 Uraian tugas : a. Menyusun Timeline Mingguan Program
. khusus Peningkatan Mutu.
b. Menyusun Panduan Pemantauan Indikator
Mutu.
c. Menyusun Formulir Pemantauan Indikator
Mutu, baik mutu klinis maupun manajerial.
d. Melakukan koordinasi dengan unit terkait
dalam pelaksanaan pemantauan indikator
mutu klinis dan manajerial serta pelaksanaan
clinical pathway.
e. Bekerja sama dengan PIC Data setiap unit kerja
untuk mengumpulkan data indikator mutu
klinis dan manajerial.
f. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu
klinis dan manajerial.
g. Menyusun Laporan Periodik Hasil Pemantauan
Indikator Mutu, baik indikator mutu klinis
maupun manajerial.
h. Membuat perbandingan hasil pemantauan
indikator mutu klinis dan manajerial secara
periodik dengan standar nasional dan rumah
sakit lain yang sejenis.
i. Menyusun Panduan Pelaksanaan Validasi Data
 Internal khusus indikator mutu.
j. Menetapkan alat ukur validasi data internal
khusus indikator mutu.
k. Melakukan validasi hasil pencapaian indikator
mutu dengan berkoordinasi dengan setiap unit
kerja terkait.
l. Melakukan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait.
m. Membuat Laporan Hasil Validasi Internal
khusus indikator mutu.
n. Mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah tervalidasi, yang diketahui oleh
Ketua Komite Mutudan disetujui oleh Direktur,
ke website rumah sakit dengan berkoordinasi
dengan pengelola website rumah sakit.
7 Wewenang : a. Memberi tugas kepada anggota Sub – Tim
Peningkatan Mutu untuk melaksanakan
program peningkatan mutu dalam Bidang
Peningkatan Mutu Klinis dan Bidang
Peningkatan Mutu Manajerial.
b. Melakukan koordinasi dengan setiap unit kerja
terkait pelaksanaan pemantauanindikator
mutu, pelaksanaan clinical pathways, dan hal-
hal lain yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan indikator mutu pelayanan dan
pelaksanaan clinical pathways dari setiap unit
kerjadengan bekerja sama dengan PIC Data
setiap unit kerja.
8 Tanggung : a. Bertanggung jawab terhadap program
jawab pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways.
b. Bertanggung jawab terhadap
penyusunanlaporanpemantauan indikator
 mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
d. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
yang berhubungan dengan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways.
e. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways, dan hal-hal lain
yang berhubunagn dengan mutu rumah sakit.

D. Sub – Tim Peningkatan Mutu: Bidang Peningkatan Mutu Klinis

Uraian tugas : a. Menyusun indikator mutu area klinis (IAK).
b. Menyusun format pengumpulan indikator mutu
area klinis.
c. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu
area klinis.
d. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu area klinis.
e. Melakukan sosialisasi internal tentang
pencapaian indikator mutu area klinis.
f. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu area klinis.
g. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan
Komite Mutu.

E. Sub – Tim Peningkatan Mutu: Bidang Peningkatan Mutu Manajerial

Uraian tugas : a. Menyusun indikator mutu area manajerial
(IAM).
b. Menyusun format pengumpulan indikator mutu
area manajerial.
c. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu
area manajerial.
d. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
 indikator mutu area manajerial.
e. Melakukan sosialisasi internal tentang
pencapaian indikator mutu area manajerial.
f. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu area manajerial.
g. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan
Komite Mutu.

F. Koordinator Sub – Tim Keselamatan Pasien

1 Nama Jabatan : Koordinator Sub – Tim Keselamatan Pasien

2 Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberikan tugas

tanggung jawab dan wewenang terhadap

pelaksanaan peningkatan dan penjaminan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo.

3 Persyaratan : a. Pendidikan minimal S-1 kedokteran atau S-1

keperawatan
b. Pegawai tetap Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo
c. Memiliki kesadaran untuk mengusahakan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo
d. Mengerti dan bertanggung jawab dalam
tugasnya
e. Dapat bekerja sama dalam tim
4 Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu.

5 Uraian tugas : a. Berkoordinasi dengan setiap unit kerja dalam

umum melaksanakan program pengembangan dan
penjaminan keselamatan pasien.
b. Melakukan komunikasi secara internal dengan
setiap unit kerja dan secara eksternal dengan
pihak luar melalui Sekretaris Komite Mutu.
 c. Menghadiri setiap rapat atau pertemuan terkait
Komite Mutu.
6 Uraian tugas : a. Menyusun Timeline Mingguan Program
khusus Pemantauan Keselamatan Pasien.
b. Menyusun Panduan Pemantauan Keselamatan.
c. Menyusun indikator pemantauan keselamatan
pasien berupa kejadian nyaris cedera (KNC),
kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak
diharapkan (KTD), dan kejadian sentinel.
d. Menyusun Formulir Pemantauan Indikator
Keselamatan Pasien.
e. Melakukan koordinasi dengan unit terkait
dalam pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien.
f. Bekerja sama dengan PIC Data setiap unit kerja
untuk mengumpulkan data indikator
keselamatan pasien.
g. Menyusun root cause analysis (RCA) hasil
pencapaian indikator keselamatan pasien
menggunakanfailure mode and effects analysis
(FMEA) dan/atau fish bone diagram.
h. Menyusun Laporan Periodik Hasil Pemantauan
Indikator Keselamatan Pasien.
i. Melakukan sosialisasi internal tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
j. Menyusun bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien ke
setiap unit kerja.
k. Melakukan sosialisasi rekomendasi upaya
peningkatan keselamatan pasien berkoordinasi
dengan unit kerja terkait, yang diketahui oleh
Ketua Komite Mutu dan disetujui oleh Direktur.
7 Wewenang : a. Memberi tugas kepada anggota Sub – Tim
Keselamatan Pasien untuk melaksanakan
program keselamatan pasien dalam Bidang
 Pelaporan, BidangInvestigasi,dan Bidang Diklat.
b. Melakukan koordinasi dengan setiap unit kerja
terkait pelaksanaan pemantauan indicator
keselamatan pasien.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan indikator keselamatan pasiendari setiap
unit kerjadengan bekerja sama dengan PIC
Data setiap unit kerja
8 Tanggung : a. Bertanggung jawab terhadap program
jawab pemantauan indikator keselamatan pasien.
b. Bertanggung jawab terhadap
penyusunanlaporanpemantauan keselamatan
pasien.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
keselamatan pasien.
d. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
yang berhubungan dengan indikator
keselamatan pasien.
e. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien.

G. Sub – Tim Keselamatan Pasien: Bidang Pelaporan

Uraian tugas : a. Mengumpulkan, mencatat, dan melaporkan
data insiden keselamatan pasien kepada
Koordinator Sub – Tim Keselamatan Pasien.
b. Membantu melengkapi data yang diperlukan
bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis
insiden keselamatan pasien.
c. Memantau pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien.

H. Sub – Tim Keselamatan Pasien: Bidang Investigasi

Uraian tugas : a. Melakukan investigasi terhadap insiden
 keselamatan pasien.
b. Melakukan analisis untuk mencari akar
masalah dari insiden keselamatan pasien.
c. Mengusulkan rekomendasi tindak lanjut dari
hasil analisis insiden keselamatan pasien serta
evaluasi pelaksanaannya.
d. Melaporkan hasil investigasi dan analisis
kepada Koordinator Sub – Tim Keselamatan
Pasien.

I. Sub – Tim Keselamatan Pasien: Bidang Diklat

Uraian tugas : a. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan
periodik tentang keselamatan pasien.
b. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan
sesuai hasil investigasi dan analisis suatu
insiden keselamatan pasien.
c. Mengevaluasi hasil pendidikan berkelanjutan
tentang keselamatan pasien yang dilakukan.

J. Koordinator Sub – Tim Manajemen Risiko

1 Nama Jabatan : Koordinator Sub – Tim Manajemen Risiko

2 Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberikan tugas

tanggung jawab dan wewenang terhadap
pelaksanaan penilaian risiko terhadap proses-
proses yang berlangsung di Rumah Sakit Umum
Daerah Aeramo sebelum terjadinya insiden dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
3 Persyaratan : a. Pendidikan minimalD-3
b. Pegawai tetap Rumah Sakit Umum Daerah
Aeramo
c. Memiliki kesadaran untuk mengusahakan
manajemen risiko Rumah Sakit Umum Daerah
 Aeramo
d. Mengerti dan bertanggung jawab dalam
tugasnya

e. Dapat bekerja sama dalam tim

4 Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu.

5 Uraian tugas : a. Berkoordinasi dengan setiap unit kerja dalam

umum melaksanakan program manajemen risiko.
b. Melakukan komunikasi secara internal dengan
setiap unit kerja dan secara eksternal dengan
pihak luar melalui Sekretaris Komite Mutu.
c. Menghadiri setiap rapat atau pertemuan terkait
Komite Mutu.
6 Uraian tugas : a. Menyusun Timeline Mingguan Program
khusus Manajemen Risiko.
b. Menyusun Panduan Pemantauan Indikator
Manajemen Risiko.
c. Menyusun matriks teknis dan metodologis
pemantauan indikator manajemen risiko.
d. Menetapkan alat ukur pemantauan indikator
manajemen risiko.
e. Bekerja sama dengan PIC Data setiap unit kerja
untuk mengumpulkan data indikator
manajemen risiko atas insiden/kecelakaan
karena fasilitas.
f. Melakukan analisis akar masalah/ root cause
analysis (RCA)menggunakan metodefailure
mode effects analysis (FMEA) dan/atau diagram
tulang ikan/ fish bone diagram terhadap hasil
pencapaian indikator manajemen risiko setiap
unit kerja.
g. Menyusun laporan periodik hasil pemantauan
indikator manajemen risiko.
h. Melakukan sosialisasi internal rumah sakit
 tentang pencapaian indikator manajemen
risiko.
i. Menyusun rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator manajemen risiko.
j. Mendistribusikan hasil rekomendasi yang telah
diketahui oleh Ketua Komite Mutu dan telah
disetujui oleh Direktur.
k. Mendokumentasikan laporan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap rekomendasi perbaikan
manajemen risiko dari setiap unit kerja.
7 Wewenang : a. Memberi tugas kepada anggota Sub – Tim
Manajemen Risiko untuk melaksanakan
program manajemenrisiko.
b. Melakukan koordinasi dengan setiap unit kerja
terkait pelaksanaan program keselamatan
pasien dan hal-hal lain yang berhubungan
dengan manajemen risiko rumah sakit.
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan manajemen risiko dari setiap unit
kerjadengan bekerja sama dengan PIC Data
setiap unit kerja.
8 Tanggung : a. Bertanggung jawab terhadap program
jawab manajemen risiko.
b. Bertanggung jawab terhadap
penyusunanlaporanprogram manajemen risiko.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
manajemen risiko.
d. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
yang berhubungan dengan manajemen risiko.
e. Bertanggung jawab dalam penyediaan informasi
yang berhubungan dengan kegiatan
inovasimanajemen risiko.

Direktur Rumah Sakit Daerah Aeramo,

dr.Chandrawati
Pembina Tk. (IV/b)
NIP. 19760823 200904 2 001
LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
NOMOR : 445/RSUD AERAMO/SK/97/04/2022
TANGGAL :
PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RSUD AERAMO

 1. Penyusunan Pedoman PMKP

 2. Penentuan Area Prioritas dan Pelayanan Prioritas
 3. Diklat PMKPsecara eksternal dan internal
 4. Penetapan Indikator Mutu RS
 Direktur rumah sakit berkoordinasidengan Komite PMKP, para kepala
bidang/divisi, Kepala masing-masing unit untuk menetapkan indikator
Mutu Rumah Sakit.
 Komite PMKP berkoordinasi dengan kepala unit menetapkan Profil
Indikator
 5. Pengumpulan Data Indikator Mutu oleh PIC data
 6. Analisis dan Validasi data Mutu
 Analisa data Indikator Kunci/Prioritas Rumah Sakit dan 13 Indikator
Wajib Nasional dilakukan oleh komite PMKP setiap 3 bulan
 Analisa Indikator Unit Kerja dilakukan oleh Kepala Unit Setiap 3 bulan
 Validasi data Indikator Area Klinis dilakukan oleh komite PMKP
 Validasi data Indikator Mutu Unit dilakukan oleh Kepala unit
 7. PPK dan Clinical Pathway
 Ketua Komite Medik menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan
praktik klinis(PPK) untuk masing-masing KSM per Tahun. Kemudian PPK
tersebut di jabarkan dalam bentuk alur klinis dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order.
 Sosialiasi dan penerapan CP di masing-masing unit
 Case Manager melakukan pengumpulan data pelaksanaan CP di unit
kerja
 Dilakukan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway. Hasil Evaluasi di
laporkan ke Komite PMKP
 8. Benchmark data
 9. Keselamatan Pasien
 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
 Pencatatan insiden keselamatan pasien, analisa dan pelaporan nya baik
internal dan eksternal
 Analisa insiden keselamatan pasien dengan metode RCA
 Sosialisasi budaya keselamatan RS
 Pengukuran budayakeselamatan RS dengan kuisioner
 10. Manajemen Resiko
 Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen
 Identifikasi ResikoAnalisa Risk Grading
 Pembuatan FMEA
 Pengumpulan daftar risiko di Rumah Sakit
 Penyusunan Strategi penguranganrisiko di tingkat RS
 11. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi,
Staf)
 12. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 13. Pelaporan
 14. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
 Supervisi pengumpulan data indikator mutu unit oleh kepala unit
 Supervisi pengumpulan data indikator mutu utama RS oleh Komite PMKP
 Rencana Tindak Lanjut dari hasil laporan pencapaian Program PMKP
 Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut
 15. Publikasi Data

Direktur Rumah Sakit Daerah Aeramo,

dr.Chandrawati
Pembina Tk. (IV/b)
NIP. 19760823 200904 2 001