Panduan Identifikasi Pasien

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA
KABUPATEN JAYAWIJAYA
2018
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala

rahmat yang telah dikaruniakan kepada penyusun sehingga
dapat menyelesaikan Buku Panduan Identifikasi Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Wamena.
Buku Panduan Identifikasi Pasien ini merupakan pedoman

bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan pada
pasien.
Diharapkan dengan adanya buku ini dapat meningkatkan

mutu pelayanan di RSUD Wamena dan digunakan sebagai acuan
dalam melakukan identifikasi pasien untuk terlaksananya
keselamatan pasien.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang

sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak dalam
menyelesaikan Buku Panduan Identifikasi Pasien.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-

kekurangan dalam buku ini. Kekurangan ini secara
berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan
tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini.
Wamena, 1 September 2018
Penyusun
ii
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C WAMENA
JL. TRIKORA NO.9. PO.BOX 234 TELP.0969-31152
JAYAWIJAYA PAPUA (99511)
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAMENA
NOMOR : 445/1854/2015
TENTANG
Disusun Oleh :
POKJA SKP
dr. HENNY RIO, Sp. KFR

MELIANA P. YIKWA, S. Kep., Ns.
MARLIEN BOKKO, S. Farm., Apt.
RASMI, AMKG
Ditetapkan Oleh:
dr. FELLY G. SAHUREKA, M. Kes., Sp. PK.

NIP 19700521 200212 2 002
iii
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAMENA
NOMOR : 445/1854/2015
TENTANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

KABUPATEN JAYAWIJAYA
Menimbang : a. bahwa agar tidak terjadi kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien selama perawatan di
rumah sakit dan mengurangi kejadian
cidera pada pasien;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut
diatas, perlu ditetapkan Pemberlakuan
Panduan Identifikasi Pasien di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Wamena;
c. bahwa penetapan Pemberlakuan Panduan
Identifikasi Pasien di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Wamena sebagaimana
tersebut pada huruf b, perlu ditetapkan dan
diatur dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis / Medical Record;
Indonesia Nomor 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN :
Menetapka :
n
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Wamena tentang Panduan
Identifikasi Pasien.
KEDUA : Panduan Identifikasi Pasien sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana terlampir dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Panduan Identifikasi Pasien sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kedua digunakan
sebagai acuan dalam melakukan identifikasi
pasien.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di : Wamena
pada tanggal : 1 September 2018
DIREKTUR RSUD WAMENA
dr. FELLY G. SAHUREKA, M. Kes., Sp. PK.

NIP 19700521 200212 2 002
v
Daftar Isi
DEFINISI………………………………………………………………………………..1
A. LATAR BELAKANG………………………………..................................1
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………. 2
C. MAKSUD & TUJUAN…………………………………………………………3
D. PENGERTIAN…………………………………………………………………. 3
E. DASAR HUKUM……………………………………………………………….4
IDENTIFIKASI PASIEN…………………………….........................................5
A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN…………………………………………..5
B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN………………………………….6
C. KONFIRMASI…………………........................................................6
D. VERIFIKASI................................................................................6
E. GELANG PENGENAL PASIEN......................................................7
F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN
OPERASI:........................................................................................10
G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR
PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN DARAH…11
H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN………………………12
I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU
NEONATUS.....................................................................................12
J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG
SAMA DI RUANG RAWAT INAP.......................................................13
K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK
DIKETAHUI.....................................................................................13
L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA14
M. PROSEDUR PENGLEPASAN GELANG PENGENAL.................15
N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN...................15
O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN. . .15
PENUTUP...................................................................................................................24
vi
BAB I
DEFINISI
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait
dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
“bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes
dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam
jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Data dari Joint Comission International (JCI ) menunjukkan
bahwa 13 % terjadi kesalahan dalam pembedahan/operasi dan
67% terjadi kesalahan transfusi darah, demikian juga
ditemukan data dari UK National Patient Safety Agency (2003-
2005) terjadi 236 insiden kejadian nyaris cidera kesalahan
(near misses) yang berhubungan dengan kesalahan penulisan
pada gelang pasien serta adanya data USA National Center for
Patient Safety (2000 – 2003) terjadi misidentification sebanyak
100 orang yang telah dilakukan root cause analyses (RCA)
Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi hampir di
semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien
1
masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya
sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau
pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien
memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang
dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Dengan
data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan
penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris
Cedera (near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi
peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah
persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien pada sasaran identifikasi
pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan
atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program
keselamatan pasien khususnya Identifikasi pasien di RSUD
Wamena perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RSUD Wamena terutama didalam melaksanakan
identifikasi pasien sangat diperlukan suatu panduan yang jelas
sehingga insiden keselamatan pasien dapat dicegah sedini
mungkin.
B. RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada :
1. Pasien RSUD Wamena : pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan pasien rawat jalan.
2. Pelaksana panduan RSUD Wamena : tenaga kesehatan
(medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan
2
lainnya), staf di ruang rawat (staf administratif,pekarya, dan
staf pendukung dll) yang bekerja di rumah sakit.
C. MAKSUD & TUJUAN

1. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama
perawatan di rumah sakit
2. Mencegah dan mengurangi kejadian/kesalahan yang
berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat
berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik.
D. PENGERTIAN
1. Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk
mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan, untuk
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut
2. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan
kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan identitas berupa
nama lengkap dan tanggal lahir (secara verbal) dan petugas
mencocokan secara (visual) yang tertulis pada gelang pasien
(pasien rawat inap) atau pada Kartu Berobat (pasien rawat
jalan) pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat jalan atau
sebagai pasien rawat inap
3. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk
mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan serta untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
3
E. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
tentang Rumah Sakit
tentang Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
7. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Tahun 2008
8. Keputusan Direktorat Jen Yan Med No :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
di Rumah Sakit.
9. Surat Edaran Dir Jen Yan Med Nomor :
YM.02.04.3.5.20504 tentang Pedoman, Hak dan Kewajiban
Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit.
4
BAB II
IDENTIFIKASI PASIEN
A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN

1. RSUD Wamena memiliki tanggung jawab untuk melakukan
identifikasi kepada pasien dengan cara melakukan konfirmasi
dan verifikasi identitas pasien secara tepat dan benar.
2. Identitas utama pasien RSUD Wamena adalah : nama
lengkap, tanggal lahir, dan alamat pasien.
3. Riwayat alergi pasien dan risiko jatuh diidentifikasi sejak awal
pasien masuk ke RSUD Wamena sebagai bagian dari proses
identifikasi pasien.
4. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi.
5. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi
pasien sebagai prinsip dalam Keselamatan Pasien.
6. Seluruh staf RSUD Wamena memahami dan menerapkan
prinsip-prinsip identifikasi pasien secara benar sesuai
peraturan yang berlaku di RSUD Wamena.
7. Seluruh staf RSUD Wamena memahami dan mampu
melaporkan kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan
salah identifikasi pasien.
8. Identifikasi pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu, secara
Verbal (menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan alamat)
dan Visual (melihat gelang pasien). Identifikasi saat kontak
pertama kali dengan pasien menggunakan identifikasi secara
verbal dan visual. Sedang untuk identifikasi selanjutnya
dilakukan secara visual.
9. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. pemberian obat
b. pemberian darah, atau produk darah;
c. pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau
d. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan
pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis
dan penunjang).
5
B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN
Proses identifikasi Pasien RSUD Wamena diawali sejak
penerimaan dan pendaftaran sebagai Pasien Rawat Inap, Pasien
Rawat Jalan atau Pasien Gawat Darurat oleh Petugas yang
bertugas pada saat itu, dengan cara :
1. Pasien Rawat Jalan : Pencatatan Identitas pada Kartu

Identitas Berobat
2. Pasien Rawat Inap : Pencatatan Identitas pada Gelang
Identitas Pasien
C. KONFIRMASI
Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran
identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta
pasien untuk mencocokkan kebenaran identitas yang tertulis
pada :
1. Gelang Identitas pada saat pendaftaran sebagai pasien

Rawat Inap
2. Kartu Identitas Berobat pada saat pendaftaran sebagai
pasien Rawat Jalan
3. Apabila karena keadaan dan kesehatannya Pasien tidak
mampu melakukan hal-hal tersebut tersebut (misal
gangguan pendengaran, bisu), proses konfirmasi dibantu
atau dilakukan oleh Keluarga atau Pendamping Pasien
tersebut
D. VERIFIKASI
1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tertentu.
2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta
pasien menyebutkan secara aktif nama lengkap, tanggal lahir
pasien, dan alamat, sementara petugas mencocokkan dengan
data identitas pasien yang tercantum pada Gelang Identitas
dan label spesimen, etiket obat, lembar order pemeriksaan
penunjang, hasil pemeriksaan penunjang dll.
6
3. Tindakan/prosedur medis yang harus dilakukan proses
verifikasi identitas pasien:
i. pemberian obat, darah, atau produk darah;
ii. pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau
iii. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan
pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis
dan penunjang).
E. GELANG IDENTITAS PASIEN

1. Ketentuan Umum
a. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di rumah sakit dan hanya boleh dilepas saat
pasien pulang dari RSUD Wamena.
b. Pemakaian gelang identitas pasien diwajibkan untuk
pasien rawat inap, pasien di Instalasi Gawat darurat yang
dialihrawatkan ke ruang rawat inap.
c. Gelang identitas yang digunakan di RSUD Wamena adalah
gelang dengan ukuran yang mudah disesuaikan dengan
ukuran bayi, ukuran anak, ukuran dewasa, tahan air,
tidak mudah lepas, dan tidak mudah menimbulkan iritasi
pada kulit.
d. Penulisan Gelang Identitas Pasien :
i. Pada gelang identitas pasien, tertulis 4 identitas
utama, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, alamat, dan
nomor rekam medis pasien.
ii. Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan
yang tertulis di rekam medis pasien.
iii. Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di
gelang identitas. Ganti gelang identitas jika terdapat
kesalahan penulisan data.
e. Warna Pada Gelang Identitas
i. Gelang identitas berwarna biru untuk pasien laki-laki,
ii. Gelang identitas berwarna merah muda untuk pasien
perempuan,
7
f. Penanda Tambahan pada Gelang Idedntitas
Selain gelang identitas, pasien juga mendapat penanda
tambahan lain, yaitu :
i. Jika pasien memiliki alergi, diberikan penanda
tambahan penanda/stiker berwarna merah.
ii. Jika pasien memiliki risiko jatuh sedang dan tinggi,
diberikan penanda tambahan/stiker berwarna kuning.
iii. Pada pasien DNR (do not rescucitate) pasien
menggunakan penanda tambahan/stiker berwarna
ungu.
g. Pemasangan Gelang Identitas Pasien :
i. Gelang identitas dipasang pada pada pergelangan
tangan pasien yang dominan, kecuali tangan yang
dominan tersebut akan dilakukan tindakan.
ii. Jika gelang idedntitas rusak dan terlepas, petugas
yang mendapati hal tersebut bertanggungjawab untuk
segera memberikan dan memasangkan gelang
pengenal baru.
iii. Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data
identitas yang tertulis pada Gelang Identitas. Apabila
pasien tidak mampu melakukan konfirmasi data
identitas tersebut, konfirmasi dilakukan terhadap
keluarga/pengantarnya. Apabila keluarga/
pengantarnya tidak ada, konfirmasi dilakukan oleh
Perawat/Petugas lain dengan cara mencocokkan data
yang tertulis pada Gelang identitas dengan data
pendaftaran pasien tersebut
iv. Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur
identifikasi dan tujuannya oleh petugas yang
memasangkan gelang identitas pasien.
v. Pasien harus dipastikan sudah memahami manfaat
dan tujuan pemasangan gelang dengan meminta
pasien menyebutkan kembali manfaat dan tujuan
pemasangan gelang.
vi. Periksa ulang 4 identitas utama data di gelang
identitas sebelum dipakaikan ke pasien.
8
h. Pengecekan Gelang Identitas Pasien :
i. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali
pergantian jaga perawat.
ii. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan
verifikasi dengan benar dan pastikan gelang identitas
terpasang dengan baik.
Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan
verifikasi ulang identitas pasien dan memastikan
kesesuaian dengan yang tercantum di dalam gelang
identitas dan dokumen pendukung yang lain.
i. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak

memakai gelang pengenal. (Kecuali pasien sejak awal
memang tidak memakai gelang pengenal karena alasan
tertentu, dan hal ini harus sudah tercatat dalam Rekam
Medis pasien).
j. Seluruh gelang identitas yang berasal dari luar RSUD
Wamena dilepas, sebelum petugas memasang gelang
identitas pasien RSUD Wamena (misal pasien rujukan
dari luar RSUD Wamena)
2. Ketentuan Khusus
a. Apabila pemakaian gelang identitas pasien mengganggu
prosedur dan/atau tindakan tertentu (misal tindakan
operasi), gelang tersebut dapat dilepas kemudian
direlokasi dan dipasangkan kembali oleh petugas
penanggung jawab setelah prosedur selesai dilakukan.
Pelepasan dan penggantian gelang baru harus
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
b. Jika ukuran gelang identitas tidak cukup (tangan lebih
besar, edema, dll), maka diperkenankan menggunakan
dua atau lebih gelang pengenal yang disambungkan
kemudian dikunci sehingga tidak bisa lepas
c. Jika gelang identitas tidak dapat dipakaikan di
pergelangan tangan maka:
i. Pasangkan gelang identitas di pergelangan kaki.
9
ii. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di
baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien. Gelang identitas harus
dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus
selalu menyertai pasien sepanjang waktu,
iii. Pada kondisi baju tidak bisa dipakaikan, gelang
identitas harus menempel pada badan pasien dengan
menggunakan perekat transparan/tembus pandang.
Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
d. Pada kondisi Gelang Identitas tidak digunakan
dikarenakan :
i. Menolak penggunaan gelang identitas tanpa alasan
yang jelas, maka pasien diberi penjelasan tentang
risiko-risiko akibat kesalahan identifikasi dan
dipersilakan untuk menandatangani pernyataan
penolakan pemasangan gelang identitas.
ii. Gelang identitas menyebabkan iritasi atau alergi kulit
Kepada pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal
tersebut, verifikasi dilakukan oleh 2 (dua) staf yang
sedang bertugas (double check antara kedua petugas)
untuk memastikan ketepatan identitas pasien. Catat
kedua nama petugas dalam rekam medis pasien setiap
dilakukan verifikasi.
F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI

TINDAKAN OPERASI:
1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi
identitas pasien (nama, tanggal lahir, dan alamat) pasien pada
saat Sign-in.
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar
operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
gelang identitas yang baru. Proses ini harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Segera setelah
10
prosedur selesai dilakukan, gelang identitas baru dipasang
kembali.
G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR

PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK/KOMPONEN
DARAH
1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman,
penerimaan, dan penyerahan darah atau komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab masing-masing petugas
2. Identitas yang tertulis pada botol/tempat sampel minimal
terdapat data nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik,
nama ruangan, dan nama sampel/jaringan.
3. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran
identitas pada setiap tahapan serah terima produk darah
pada poin (1) dan harus terdokumentasi.
4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol/
tempat sampel yang telah tertulis Identitas Pasien. Pasien/
keluarga pasien diminta untuk mengkonfirmasi kebenaran
Identitas yang tertulis pada botol/tempat sampel tersebut.
5. Sebelum melakukan pemberian darah/produk darah
(transfusi), dua orang petugas rumah sakit (perawat dan atau
dokter) yang kompeten di unit tersebut harus memastikan
kebenaran: data identitas, jenis darah, golongan darah dan
waktu kadaluarsanya pada kantong darah pasien, dan
identitas pasien pada gelang identitas.
6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran
identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai
diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN

Pemakaian gelang identitas pasien untuk ibu melahirkan
ditentukan sebagai berikut :
Gelang identitas ibu berisi data seperti pada pasien rawat
inap lainnya, yang berisi:
1. Nama pasien
2. Tanggal lahir pasien
11
3. Alamat
4. Nomor rekam medis pasien
I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU

NEONATUS
1. Pakaikan gelang identifikasi berwarna biru (untuk bayi laki-
laki) atau berwarna merah muda (untuk bayi perempuan)
pada pergelangan tangan kanan bayi atau pada tangan kiri
bayi
2. Pemakaian gelang bayi yang baru dilahirkan ditentukan
sebagai berikut
a. Gelang identitas bayi yang baru dilahirkan berisi data :
1. Nama bayi :. ................By Ny.
2. Tanggal lahir dan Jam kelahiran bayi
3. Nomor rekam medis bayi
b. Pada saat ibu yang akan melahirkan mendaftarkan
dirinya sebagai pasien rawat inap, bayi yang akan
dilahirkannya juga ikut didaftarkan sebagai pasien RSUD
Wamena. Pada saat itu hanya diberikan stiker identitas
bayi yang akan dilahirkan, stiker tersebut akan
ditempelkan pada gelang identitas bayi setelah
dilahirkan.
c. Identifikasi pada kondisi ibu sudah pulang atau tidak
dalam perawatan dan bayi masih dalam proses
perawatan dengan menggunakan KTP atau Kartu
Keluarga yang menyatakan identitas ibu
J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA

YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, informasi ini
harus selalu disertakan saat pergantian jaga dari perawat
sebelumnya kepada perawat berikutnya.
2. Berikan label/kartu peringatan berupa stempel “NAMA SAMA”
berkas rekam medik dan dokumen pasien lainnya (mis. Kartu
Obat)
12
3. Papan bertanda “NAMA SAMA” harus dipasang di tempat
tidur pasien agar petugas dapat lebih waspada pada saat
melakukan verifikasi identitas pasien
K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA

TIDAK DIKETAHUI
1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD
tanpa pengantar yang mengetahui identitasnya, gelang
identitasl pasien berisi data :
a. Pria/Wanita Tidak Dikenal No Urut IGD
b. Tanggal dan jam kedatangan di IGD
c. Nomor rekam medis
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
2. Bila pasien tidak dikenal atau tidak sadar tersebut akan

dilakukan rawat inap, maka data pada gelang identitas
adalah :
a. Pria/Wanita Tidak Dikenal
b. Tanggal dan jam masuk rawat inap
c. Nomor rekam medis.
3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identitas baru dengan identitas yang benar.
4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah
berobat dan memiliki nomor rekam medis di RSUD Wamena,
maka data rekam medis akan digabung dan menggunakan
nomor rekam medis pasien yang benar.
L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN

JIWA
1. Pasien gangguan jiwa harus diusahakan untuk menggunakan
gelang identitas.
2. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien
tidak mau menggunakan gelang identitas atau tidak
kooperatif, maka konfirmasi dan verifikasi pasien dilakukan
oleh petugas kepada keluarga/penunggu pasien, dan
dokumentasikan proses verifikasi di dalam rekam medis.
13
3. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar,
maka proses konfirmasi dan verifikasi cukup dilakukan oleh
dua orang petugas ruangan dan proses ini dicatat dalam
rekam medis.
4. Untuk pasien-pasien rawat inap yang tidak memungkinkan
menggunakan gelang identitas (misal: pasien dengan luka
bakar di bagian ekstremitas, pasien gangguan jiwa yang tidak
kooperatif, dll) maka proses verifikasi dilakukan dengan cara
mengambil gambar pasien yang akan di letakkan di dalam
rekam medis, proses verifikasi sebelum tindakan tetap
dilakukan double cek oleh 2 petugas.
M. PROSEDUR PENGLEPASAN GELANG IDENTITAS

1. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah Perawat
Primer yang sedang bertugas.
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses administrasi
dan keuangan, maupun pembayaran selesai dilakukan.
Proses ini meliputi: administrasi dan keuangan, pembayaran
dan penyampaian resume pasien pulang (termasuk
pemberian obat-obatan kepada pasien dan perencanaan
perawatan selanjutnya).
4. Pada kondisi ibu bayi melahirkan bayi hidup yang sudah
diperbolehkan pulang sedangkan bayinya masih dirawat,
penglepasan gelang hanya milik sang ibu sedangkan gelang
identitas bayi tidak dilepas.
5. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah oleh perawat
N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

1. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan secara verbal (Verbal
Identification). Pasien tidak perlu menggunakan gelang
iddentitas.
14
2. Identifikasi verbal dilakukan dengan cara menanyakan
identitas pasien secara langsung ke pasien dan mencocokkan
identitas yang disebutkan pasien tersebut dengan data
identitas yang tertulis pada berkas rekam medis, lembar order
pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang, dll.
O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruangan tersebut, kemudian melengkapi
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien sesuai dengan
Alur Pelaporan Kejadian yang berlaku di RSUD Wamena.
2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya
kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan
bahaya (KTD atau KTC), dan juga kejadian yang hampir
terjadi di mana kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur (KNC).
3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan
hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang
salah atau dilakukan di tempat yang salah, dokter dan
perawat harus memastikan bahwa langkah-langkah
khusus yang perlu diambil harus dilakukan untuk
pencegahan cedera dan kematian.
c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi
kepada pasien dan/atau keluarganya mengenai
kesalahan yang telah terjadi secara hati-hati. Jelaskan
langkah-langkah yang telah diambil dan kemungkinan
tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah cedera
lebih lanjut.
d. Apabila pasien dan/atau keluarga menyampaikan
komplain, persilakan dan tindak lanjuti sesuai dengan
peraturan komplain yang berlaku di RSUD Wamena.
e. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan
dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan
Pasien dan disampaikan kepada petugas senior di
15
atasnya (Kepala ruang atau Kepala Instalasi) dalam 1 x
24 jam.
16
BAB III
PENUTUP
Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu

sasaran dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan
program peningkatan mutu keselamatan pasien harus dilakukan
oleh RSUD Wamena sesuai standar akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien tentang Identifikasi Pasien. Peningkatan mutu
pelayanan terutama dalam pelaksanaan Identifikasi Pasien sangat
diperlukan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi. Diharapkan
dengan adanya panduan yang jelas, maka angka kejadian
kesalahan identifikasi pasien dapat berkurang.
DIREKTUR RSUD WAMENA
dr. FELLY G. SAHUREKA, M. Kes., Sp.

PK.
NIP 19700521 200212 2
17

Panduan Identifikasi Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Identifikasi Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala

Buku Panduan Identifikasi Pasien ini merupakan pedoman

Diharapkan dengan adanya buku ini dapat meningkatkan

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-

Wamena, 1 September 2018

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

dr. HENNY RIO, Sp. KFR

dr. FELLY G. SAHUREKA, M. Kes., Sp. PK.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

KEDUA : Panduan Identifikasi Pasien sebagaimana

KETIGA : Panduan Identifikasi Pasien sebagaimana

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

DIREKTUR RSUD WAMENA

dr. FELLY G. SAHUREKA, M. Kes., Sp. PK.

C. MAKSUD & TUJUAN

A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pasien Rawat Jalan : Pencatatan Identitas pada Kartu

1. Gelang Identitas pada saat pendaftaran sebagai pasien

E. GELANG IDENTITAS PASIEN

i. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR

H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN

I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU

J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA

2. Bila pasien tidak dikenal atau tidak sadar tersebut akan

L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN

M. PROSEDUR PENGLEPASAN GELANG IDENTITAS

N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu

DIREKTUR RSUD WAMENA

dr. FELLY G. SAHUREKA, M. Kes., Sp.

Anda mungkin juga menyukai