PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Rumah Sakit Kabupaten Aceh Tamiang Kode Pos 24476
Telepon IGD 0641-32115, Faximil :0641-332983
e-mail : rsud@acehtamiangkab.go.id website
http://rsud.acehtamiangkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM ANALISIS EFEK DAN MODE KEGAGALAN
( FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS / FMEA )
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ACEH TAMIANG

Menimbang : a. Bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit

bertujuan mempermudah masyarakat untuk mendapat
pelayanan kesehatan serta memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
Rumah Sakit dan sumber daya manusia di Rumah Sakit
agar didapatkan pelayanan yang bermutu dan aman;
b. Bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam
konsideran butir a diatas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya Tim Analisis Efek dan Mode
Kegagalan (Failure Mode and Effect Analysis/FMEA)
sebagai pelaksana penyelenggaraan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
c. Bahwa kebijakan dimaksud dalam butir a dan b diatas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang

Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya , Kabupaten
Gayo Lues, Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Nagan
Raya dan Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Naggroe
Aceh Darussalam;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
775/MENKES/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medis di Rumah Sakit;
10 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
. 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
11 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
. Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI 2001 ;
12 Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 8 Tahun 2016
. tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
13 Peraturan Bupati Aceh Tamiang Nomor 77 Tahun 2016
. tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja RSUD Kabupaten Aceh Tamiang;
14 Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 118 Tahun
. 2016 tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah
Sakit Umum Daerah;
 MEMUTUSKAN :
KESATU : Membentuk Tim Analisis Efek dan Mode Kegagalan (Failure
Mode and Effect Analysis/FMEA di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Tamiang dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
Keputusan ini.
KEDUA : Tim Analisis Efek dan Mode Kegagalan (Failure Mode and
Effect Analysis/FMEA sebagaimana tersebut pada diktum
KESATU, mempunysi tugas:
1. Melakukan identifikasi topik, gambaran proses dan
sub proses kemungkinan masalah yang terjadi;
2. Melakukan Analisa akar masalah (RCA) dari setiap
penyebab kegagalan;
3. Membuat laporan Analisis Efek dan Mode Kegagalan
(Failure Mode and Effect Analysis / FMEA);
4. Membuat rencanan tindak lanjutdari hasil laporan
Analisis Efek dan Mode Kegagalan (Failure Mode and
Effect Analysis / FMEA) yang telah dibuat;
5. Melakukan evaluasi dan monitoring dari penyebab
kegagalan;
KETIGA : Biaya yang timbul dalam pelaksanaan Surat Keputusan ini
dibebankan pada anggaran Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Daerah Kabupaten Aceh Tamiang
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karang Baru

Pada tanggal, _______________________________2022 M
1443 H
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH TAMIANG

ANDIKA PUTRA SA
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
NOMOR : TAHUN 2022
TANGGAL : _____________________2022 M
1443 H

STRUKTUR SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) ANALISIS EFEK DAN MODE

KEGAGALAN (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS/FMEA)
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH TAMIANG

NO NAMA JABATAN JABATAN KET

POKOK DALAM TIM

1 Dr. M. Rajali Dokter Madya Ketua

2 Ns. Fitri Elita, S.Kep., M.Kep Kepala Seksi Sekretaris

Rawat dan
Asuhan
Keperawatan

3 Dr. Syahbudin., Dokter Ahli Anggota

Sp.PD.,Finasim Madya

4 Dr. Rahmat Syah Putra Dokter Madya Anggota

5 Dr. Atika Primandina Putri Dokter Madya Anggota

6 Dr. Puji Rahayu Dokter Madya Anggota

7 Ns. Suryadi, S.Kep Perawat Ahli Anggota

Pertama

8 Ns. Nizar Juliza, S.Kep Perawat Ahli Anggota

Pertama

9 Ns. Ira Wirastuti, S.Kep Perawat Ahli Anggota

Muda

10 Ns. Aidah Fitri Rangkuti, Perawat Ahli Anggota

S.Kep Madya

Ditetapkan di Karang Baru

Pada tanggal, _______________________________2022 M
1443 H
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH TAMIANG

ANDIKA PUTRA SA