SURAT KUASA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama

Tempat/Tgl Lahir :
No. KK

Pekerjaan

Alamat

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA :

Nama

Tempat/Tgl Lahir :
No. KK

Pekerjaan

Alamat

Untuk mengurus surat permohonan pindah/pindah datang WNI

antar

kabupaten/kota

antar

Provinsi

atas

nama

Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan

apabila tidak benar maka saya bersedia ditindak menurut hokum yang
berlaku.
Medan, /..2015
Yang diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

ttd

(.)

Materai
Rp. 6000

ttd

(.)

Saksi-Saksi :
1. Nama : () tanda tangan (..)
2. Nama : () tanda tangan (..)
NB :
1. Pemberi kuasa dan penerima kuasa diteken diatas materai
2. Pemberi kuasa yang diberikan kuasa dan saksi melampirkan

FC KTP serta di tanda tangani