PANDUAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG

2015

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan YME, atas segala rahmat yang

telah dikaruniakan kepada penyusun sehingga dapat
menyelesaikan Buku Panduan Perlindungan Kerahasiaan
Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.

Buku Panduan Panduan Perlindungan Kerahasiaan

Dokumen Rekam Medis ini merupakan pedoman bagi pemberi
asuhan dalam memberikan pelayanan di RSUD Ambarawa.

Diharapkan dengan adanya buku ini dapat meningkatkan

mutu pelayanan para pemberi asuhan dan digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan tugas di RSUD Ambarawa.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang

sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak dalam
menyelesaikan Buku Panduan Perlindungan Kerahasiaan
Dokumen Rekam Medis.

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-

kekurangan dalam buku ini. Kekurangan ini secara
berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan
tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini.

Ambarawa, 29 Desember 2015

Penyusun

ii
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id
AMBARAWA - 50611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

AMBARAWA

NOMOR : 800/2896/2015

TENTANG

PANDUAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN

DOKUMEN REKAM MEDIS

Disusun Oleh :

Esti Setyaningrum, A.Md.PK

NIP. 19800315 201101 2 005

Disetujui Oleh :

Dra. Sri Suwanti

NIP. 196508181991012001

Ditetapkan Oleh :

dr. Rini Susilowati, M.Kes, MM

NIP. 19610506 198910 2 001

iii
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id
AMBARAWA - 50611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

AMBARAWA

NOMOR : 800/2896/2015

TENTANG

PANDUAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN

DOKUMEN REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa Kabupaten Semarang perlu ditunjang
dengan adanya pengelolaan rekam medis yang
baik;
b. bahwa salah satu faktor yang berperan ikut
mendukung keberhasilan upaya tersebut adalah
terlaksananya penyelenggaraan rekam medis
yang sesuai dengan standar yang berlaku yaitu
pemusnahan dokumen rekam medis in aktif;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Kabupaten Semarang

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis / Medical Record.
4. Surat Edaran Dir.Jend.Yan.Med. no.
hk.00.06.1.5.10.373. tanggal 17 Desember 1993
tentang petunjuk teknis pengadaaan formulir
rekam medis dasar dan pemusnahan arsip
 berkas rekam medis di rumah sakit.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa Tentang Panduan Perlindungan
Kerahasiaan Dokumen Rekam Medis

KEDUA : Panduan Perlindungan Kerahasiaan Dokumen

Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini

KETIGA : Panduan Perlindungan Kerahasiaan Dokumen

Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kedua digunakan sebagai acuan dalam
melindungi kerahasiaan Dokumen Rekam Medis

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan

Ditetapkan di : Ambarawa
pada tanggal : 29 Desember 2015

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,

RINI SUSILOWATI

v
 Daftar Isi

DEFINISI..........................................................................................................................1
RUANG LINGKUP.............................................................................................................3
TATA LAKSANA................................................................................................................4
DOKUMENTASI...............................................................................................................9

vi
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Rumah Sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan
perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien
baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun pasien gawat
darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan
kepada pasien. Rekam Medik sangat berperan penting
dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan
oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Dokumen Rekam
Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah
sakit. Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi medik yang ada di dalam rekam medik terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan
data yang ada di dalam rekam medik atau dipergunakan
oleh orang yang tidak berwenang. Selain informasi medik
yang ada di catatan rekam medik pasien, perlu juga
perlindungan informasi lainnya yang bukan merupakan
rahasia kedokteran.

B. Tujuan
1. Sebagai acuan bagi petugas untuk melindungi informasi
kesehatan yang terdapat dalam Dokumen Rekam Medik
(DRM)
2. Melindungi informasi medik dari kehilangan dan
penyalahgunaan oleh pihak pihak tertentu.
3. Semua staf rumah sakit harus memahami bahwa
informasi medik pasien dalam bentuk apapun adalah
bersifat rahasia, termasuk identitas pasien.

1
A. Definisi
1. Informasi medik adalah segala informasi tetang
kesehatan pasien selama dalam perawatan maupun
setelah perawatan, yang teratat dalam rekam medik
pasien seperti perjalanan penyakit pasien, diagnosa,
tindakan, terapi, pemeriksaan penunjang, obat obatan
yang diberikan dan lain lain.
2. Perlindungan kerahasiaan Informasi Medik adalah upaya
yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk melindungi
informasi kesehatan yang terdapat dalam catatan rekam
redis terhadap kemungkinan hilang, rusak, dan
pemalsuan
3. Informasi yang mengandung nilai keahasiaan adalah
laporan atau catatan yang terdapat dalam DRM sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau hasil
wawancara dengan pasien.
4. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
adalah informasi perihal identitas pasien serta informasi
lain yang tidak mengandung nilai medik.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pendistribusian dan pengembalian Dokumen Rekam Medik

( DRM ) Rawat jalan dan rawat inap.
2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan
poliklinik.
3. Keamanan DRM di ruang penyimpanan DRM.
4. Akses data rekam medik.
5. Peminjaman DRM untuk kepentingan studi kasus / audit
medik, finansial, administratif dan pembuatan surat
keterangan medik.
6. Pelepasan informasi medik pasien

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Pelepasan informasi pasien tentang identitas, diagnosa, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan pengobatan dapat dibuka
dalam hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam hal
menegakkan hukum atas perintan pengadilan.
c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri misalnya dalam
hal permintaan surat keterangan medik untuk mengajukan
klaim biaya perawatan kepada : asuransi, perusahaan yang
bekerja sama dengan RSUD Ambarawa , Program jaminan
pemerintah ( PT Jasa Raharja, BPJS Kesehatan ).
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.

1. Pendistribusian dan pengembalian Dokumen Rekam Medis

( DRM ) Rawat jalan dan rawat inap.
a. Pendistribusian DRM pasien Rawat Jalan dari filling ke
poliklinik ataupun pengembalian DRM dari poliklinik ke
filling dengan memakai troli tertutup atau tas khusus,
untuk mencegah tercecernya DRM dan melindungi
informasi yang ada di dalamnya. Setiap menyerahkan DRM
ke bagian lain harus menggunakan buku serah terima.
b. Serah terima DRM dari IGD ke ruang rawat inap
menggunakan tas khusus dengan bukti serah terima
berupa catatan transfer pasien, diantar bersama pasien.
c. Pengembalian DRM pasien pulang rawat inap dilakukan
pada esok harinya (dalam waktu 1x24 jam) menggunakan
tas khusus beserta dengan sensus harian dan dengan buku
ekspedisi dari ruangan dan prin out pasien pulang.

4
2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan
poliklinik.
a. Untuk melindungi informasi pasien di ruang rawat inap
dengan cara : DRM di ruang perawatan disimpan di almari
khusus dan tidak memasang identitas pasien pada bed,
kamar pasien ataupun pada nurse station dan bila
meletakkan di meja dalam keadaan terbalik supaya
identitas pasien tidak terbaca.
b. DRM yang ada di poliklinik diletakkan di meja dalam
keadaan terbalik supaya identitas pasien tidak terbaca.

3. Keamanan DRM di ruang penyimpanan DRM.

a. Untuk melindungi informasi medik pasien, DRM disimpan
dalam map/folder.
b. DRM disimpan dengan menggunakan system sentralisasi,
dimana DRM rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat ( folder ), dan system penjajarannya
menggunakan system Terminal Digit Filling (TDF ).
c. DRM disimpan di tempat yang aman dari kehilangan,
bahaya api, bebas banjir, dan terlindungi dari kerusakan
karena ayap
d. DRM aktif dan inaktif disimpan terpisah, dimana DRM aktif
disimpan selama 3 tahun dari kunjungan akhir pasien dan
DRM inaktif disimpan selama 2 tahun, sesuai dengan jadwal
retensi. Dokumen Rekam Medis yang sudah melewati masa
inaktif dilakukan pemusnahan oleh Tim Pemusnah, dengan
cara dibubur.
e. Penyimpanan dan pengambilan Dokumen Rekam Medis di
tempat penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas rekam
medik.
f. Selain petugas rekam medik atau petugas yang berwenang
dilarang masuk ruang penyimpanan DRM.
g. Pintu ruang ruang penyimpanan DRM dipasang peringatan
’selain petugas dilarang masuk’.
h. Ruang penyimpanan DRM selalu dalam keadaan tertutup,
apabila tidak ada petugas di dalamnya selalu dikunci.

5
4. Akses data rekam medik pasien
a. Petugas yang mempunyai hak akses terhadap Dokumen
Rekam Medis, adalah profesional tenaga kesehatan yang
melakukan pengobatan, perawatan dan tindakan medik
pada pasien tersebut, termasuk didalamnya adalah tenaga
profesional kesehatan lainnya yang melakukan pengelolaan
Dokumen Rekam Medis dan tenaga non medik pengguna
Dokumen Rekam Medis ( administrasi ruangan, administrasi
keuangan, petugas piutang/asuransi, pendaftaran dan
pengelola Dokumen Rekam Medis ) serta mahasiswa
praktek.
b. Informasi pasien dapat diakses melalui SIRS, namun tidak
semua pihak dapat membuka data pasien melalui SIRS.
Petugas yang berwenang untuk akses data / informasi
pasien melalui SIRS dengan menggunakan pasword.
c. Semua petugas yang berhak untuk mengakses data rekam
medik pasien wajib menjaga kerahasiaannya dan petugas
non medik membuat pernyataan untuk menjaga
kerahasiaan pasien.

5. Peminjaman DRM
a. Permintaan DRM hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien sedangkan untuk
kepentingan lain harus sesuai aturan peminjaman DRM.
b. Peminjam yang berhak untuk akses DRM (meminjam
DRM) adalah :
1) Peminjam Intern : petugas Surat Keterangan Medik
(SKM), petugas administrasi ruangan, petugas bagian
keuangan (piutang/asuransi), mahasiswa praktek /
magang, Dokter Penanggung Jawab Pasien, dan
tenaga medik.
2) Peminjam ekstern : petugas pengadilan.
c. Peminjam DRM dari petugas SKM bisa langsung
meminjam ke bagian penyimpanan / filling.
d. Peminjaman DRM intern harus seijin Pimpinan Rekam
Medik atau yang mewakili.

6
 1) Peminjaman untuk akses administratif (kepentingan
administratif), hanya dapat mengakses formulir
resume medik, pemeriksaan penunjang dan laporan
operasi untuk pasien yang ditanggung pihak ke-3.
2) Peminjaman untuk akses klinis (kepentingan medik),
data administratif dan data medik
e. Untuk kepentingan di pengadilan Dokumen Rekam Medis
dapat dipinjam atas dasar surat permintaan dari
pengadilan dan dengan persetujuan direktur RSUD
Ambarawa.
c. Waktu peminjaman DRM dilayani pada hari kerja, jam
07.30 - 14.00.
d. DRM yang digunakan untuk audit medik, study
dokumentasi dan sebagainya, harus dilakukan di tempat
yang telah disediakan ( tidak boleh dibawa keluar dari
Rekam Medik).
e. Penggunaan DRM untuk kepentingan pengambilan data
dari mahasiswa magang atau instansi lain harus
memperoleh persetujuan dari direktur RSUD Ambarawa.
f. Peminjaman DRM harus kembali ke rekam medik dalam
waktu sehari.

6. Pelepasan informasi medik pasien

a. Pasien dapat memperoleh informasi mediknya baik
secara lisan maupun tertulis oleh DPJP. Informasi medik
pasien secara tertulis diberikan berupa resume medik.
b. Permintaan surat keterangan medik pasien dari pihak ke
tiga harus disertai dengan ijin tertulis dari
pasien/keluarga terdekat atau walinya, selaku pemilik
informasi dalam rekam medik. Pemberian ijin tertulis
tersebut adalah pemberian hak atau kewenangan kepada
RSUD Ambarawa untuk memberikan informasi medik
pasien dengan menandatangani formulir ’Pelepasan
Informasi Medik’
c. Permintaan informasi medik pasien lewat telp dari pihak
penanggung (asuransi/perusahaan) selama pasien
dirawat dapat diberikan oleh perawat yaitu data

7
 pemeriksaan tanda-tanda vital, sedangkan informasi
medik lainnya hanya dapat diberikan oleh DPJP atau
dokter jaga.
d. Resume medik awal & lanjutan dapat diberikan pada
pasien ditanggung oleh pihak ke 3.
e. Fotocopy atau legalisir formulir rekam medik yang dapat
diberikan adalah hasil pemeriksaan penunjang, surat
kematian, surat kelahiran, laporan operasi.
f. Pemaparan informasi medik pasien dilakukan oleh dokter
yang merawat (DPJP).
g. Pengisian visum et repertum diberikan atas permintaan
kepolisian dengan permintaan tertulis kepada direktur.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen perlindungan kerahasiaan informasi pasien :

1. Formulir Permohonan asli / legalisir. ( mau digabung )
2. Formulir Permohonan surat keterangan medik.
3. Formulir Pelepasan informasi medik.
4. Formulir Pelepasan hak atas rahasia medik. ( ra
5. Formulir Resume medik pasien rawat jalan.
6. Buku ekspedisi kunjungan rawat jalan
7. Bon peminjaman
8. Buku peminjaman
9. Buku ekspedisi rawat inap
10. Print out pasien pulang