PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh, Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email :

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA

TEWEH Nomor : 445/109/8.4.3.2-R0/SK/PKM-MT/2017
TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM
MEDIS UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam medis
pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien, maka perlu adanya sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Muara Teweh maka diperlukan penyelenggaraan sistem rekam medis yang
baik dan bermutu tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan kepala Puskesmas Muara Teweh selaku
kepala UPT puskesmas Muara Teweh

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKEMAS MUARA TEWEH TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM
MEDIS DI UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH DI UPT PUSKESMAS
MUARA TEWEH.
KESATU : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Puskesmas
muara teweh sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada masing-,masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Muara Teweh

Pada Tanggal: 11 Desember
2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS MUARA
TEWEH
NOMOR : 445/109/8.4.3.2-R0/SK/PKM-MT/2017
TANGGAL : 11 Desember 2017
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN,
PENYIMPANAN, DOKUMENTASI
REKAM MEDIS

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DI UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

A. SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode
dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen
data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompoka n peny akit dan tindaka n berdasar kan kriteria tertentu yang elah
t dise pakati.
Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10
untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan.

Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related

Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia
penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 2 1996. ICD 10
– – –

terdiri dari 3 volume :

• Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama
• Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan
• Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari
3 seksi:
1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah dari bab 20
3. Seksi 3 merupakan tabel obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab 19,20 dan
menjelaskan indikasi kejadiannya.

B. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam Medis disimpan oleh petugas ruang pendaftaran dan rekam medis sesuai dengan nomor
urut Family Folder dari buku register penomoran.
2. Rekam medis pasien rawat jalan di klinik pratama/ Puskesmas disimpan sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
3. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dipindahkan kedalam
kategori berkas in aktif dan dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari

tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

C. DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. Rawat Jalan

Rekam medik diperuntukkan bagi pasien yang berobat, konsultasi, dan dalam keadaan
kegawat daruratan. Pengisian dalam semua rekam medik sama, namun yang membedakan
dalam pelaksanaannya .

Pasien rawat jalan ada 3 kelomok, yaitu :

1) Pasien baru
Setiap pasien baru diterima ditempat penerima pasien dan akan diwawancarai oleh petugas
unutuk mendapatkan data identitas pasein, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnostik
dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data harus diisi selambat-lambatnya 1x24
jam setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang.
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selam 24 jam, dimana

disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

2. TUJUAN PENCATATAN
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan
yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan
dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung jawab dan
tanggung gugat.

Ditetapkan : Muara Teweh

Pada Tanggal: 11 Desember
2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA