No NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu

Urut

1 2 3 4 5 6

Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor induk kependudukan (NIK)
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan jelas
Kolom 4 : diisi tanggal lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna hitam bila laki-laki dan merah bila perempuan
Kolom 6 : diisi nama ibu
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya (√) atau tanda kurang (-)bila tidak punya.
Kolom 9-10 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan (IMD, Vit K1, Salep Mata, AR
Kolom 11-12 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan (SHK)
Kolom 11-70 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan (HBIg,MTBM,ARV, SHK,Pengobatan Levotirok
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan bayi dalam kg
- diisi kode kondisi bayi
- diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 4
Kolom 24-47 : - diberi pelayanan (Asi ekslusif(ae), BB, PB,hasil pemeriksaan perkembangan,HBs
Kolom 24 - 83 : - diberi pelayanan (MTBS, MTBM,PMT, BB,PB,status gizi BB/PB, hasil perkemban
Kolom 71-74 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi pelayanan SDIDTK
Kolom 75 : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
- diisi kode tempat kematian
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Kolom 76 : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll

Kode tempat pelayanan

P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPM : Bidan praktik mandiri
RS : Rumah sakit

Kode Pelayanan

......D : Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54 ("..."

D... : Dideteksi paripurna jika sudah 2 kali menda

* : Jika anak berkunjung sehat

M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pela
LT : Anak yang diberi pengobatan Levotiroksin
ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV (EID+)
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol selam
A : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)

Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah

Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
Ks : Kurus Sekali(Gizi Buruk)
K : Kurus
N : Normal
G : Gemuk

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang

Ds : Hasil SDIDTK sesuai

Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
·   Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S)
·   Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
·   Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P).

Ì : Bila bayi meninggal

USULAN :

: Bila hasil
pemeriksaan EID pada
bayi usia kurang 6 - 8
minggu dan konfirmasi
EID hasilnya +/- dari
EID +/- ibu HIV
PCR Kualitatif : Bila hasil PCR kualitatif +/- pada balita usia k
PCR Kuantitatif : Bila hasil PCR kualitatif +
Penisilin : Bila bayi dari ibu penderita sifilis diberikan b
HBIg : Bila bayi dari ibu penderita hepatitis B diber
Sero +/- : Bila hasil pemeriksaan Serologi +/- pada bal

: Bila hasil
pemeriksaan HBsAg
reaktif atau non reaktif
HBsAg +/- pada bayi 9 - 12 bulan
Investigasi Kontak TBC +/- : Bila dilakukan investigasi kontak TBC+/- pad
INH : Bila dilakukan pengobatan profilaksis pada
OAT : Bila balita sakit TBC diberikan OAT anak
HBsAg R : Reaktif
NR : Non Reaktif
 MASA NEONATAL

Punya Buku KIA

Alamat RT/RW, No Berat Lahir
Telp. (Gram)/Panjang
Lahir Kunjungan Neonatal
(cm)/Lingkar Saat lahir sd
Kepala (cm) Kurang dari 6
jam

Pertama 6 sd Kedua hr ke 3 sd Ketiga hari ke

48 jam 7 8 sd 28

7 8 9 10 11 12 13

an merah bila perempuan

urang (-)bila tidak punya.

nan (IMD, Vit K1, Salep Mata, ARV Profilaksis)
,ARV, SHK,Pengobatan Levotiroksin)

ur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl

pemeriksaan perkembangan,HBsAg(Usia 9-12 bln dari ibu Hep B+),Profilaksis Kotrimoksasol(PPK), Pemeriksaan EID)
atus gizi BB/PB, hasil perkembangan,Pemeriksaan Serologis)

BD, Tetanus, Difteri, dll)

pada bulan ke 18, 30, 42, 54 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi balita)
paripurna jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 bln, 36 bln, 48 bln dan 60 bln ("..." sesuaik

erkunjung sehat
akit dan mendapatkan pelayanan MTBS
akit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
diberi pengobatan Levotiroksin
diberi pengobatan ARV (EID+)
n Profilaksis Kotrimoksazol selama 2 tahun (EID+)
Vitamin A merah (200.000 IU)
aikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan

gan tahap perkembangannya (S)

CR kualitatif +/- pada balita usia kurang dari 18 bulan

CR kualitatif +
ari ibu penderita sifilis diberikan benzatin penisilin
ari ibu penderita hepatitis B diberikan HBIg < 24 jam
emeriksaan Serologi +/- pada balita > 9 bulan

kan investigasi kontak TBC+/- pada bayi yang mempunyai kontak indeks
kan pengobatan profilaksis pada balita
sakit TBC diberikan OAT anak
 Imunisasi
Lanjutan
CAMPAK

DPT-HB-Hib
(18-36 bln)
BCG
DPT-HB -Hib1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3
HB 0-7 hr * IDL

Polio 1
Polio 2 Polio 3 Polio 4

IPV
14 15 16 17 18 19 20 21
dan 60 bln ("..." sesuaikan dengan kode kondisi balita)
Imunisasi
Lanjutan
Campak (24-
36 bln)

Vit A 6 bln Tahun ....................

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Tahun .................. Tahun ..................

Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 KUNJUNGAN BALITA DAN AN

Tahun .................. Tahun ..................

Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
GAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

........ Tahun ..................

Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
 Tahun ..................

Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
 Pelayanan Anak Pra
Sekolah

Tahun .................. Tahun….

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 66 bln

96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108

 J
Pelayanan Anak Pra Meninggal e
Sekolah n
i
s
Keterangan
Tgl & K
e
Tahun…. Penyebab k
Kematian e
r
a
s
a
72 bln n

109 110 111

(
F
/
P
s
i
/
S
/
P
)