REGISTER KOHORT BAYI

ISBN 978-602-235-698-1

9P786022
OSY AN
356981 DU :DESA :

Dicetak dengan menggunakan dana DIPA TA 2015

Direktorat Bina Kesehatan Anak
Kementerian Kesehatan RI
OHORT BAYI

PUSK

:
KECAMA T AN : [ ] KABU
:

Dicetak dengan menggunakan dana DIPA TA 2015

Direktorat Bina Kesehatan Anak
Kementerian Kesehatan RI
 PUSKESMAS :

[ ] KABUPATEN/KOTA :
: [ ]

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2015
 613.043

Ind r

R O VINSI
Petunjuk Pengisian Kohort Bayi: IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini.
• Tuliskan nama Posyandu, Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan [kode], Kabupaten/Kota [kode], Provinsi [kode] Vit K1 : Pemberian Vitamin K1.
dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi. SHK (+/-) : Tulis SHK jika dilakukan pemeriksaan Skrining H
• Tuliskan pada kolom 14 -25 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 26-37 dengan tahun berikutnya. Tulis tanda (+) setelah tulisan SHK jika hasil skr
• Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam.
ang sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar sedikitny
:

HK (+/-) : Tulis HK (+) bila hasil tes konfirmasi positif, dan HK (-) bila hasil test konfirmasi negatif.
LT : Bayi yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin.
Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1). PR : Pelayanan bayi paripurna (bayi y selama periode 29 hari

kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran.
Usia 29 hari - 2 bulan
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua). Usia 3 bulan - 5 bulan
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas. Usia 6 bulan - 8 bulan
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan. Usia 9 bulan - 11 bulan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP.
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telepon/HP. bila ada. E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Ek
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.
Kolom 9 : - diisi berat badan lahir dalam satuan gram, jika <2.500 gram tulis BBLR. * : Jika anak berkunjung sehat.
- diisi panjang lahir dalam satuan cm, jika kurang dari 48 cm ditulis Pendek. S : Jika anak sakit dan tidak mendap

Kolom 10 : - diisi kode tempat pelayanan. ARV : Bayi yang diberi ARV Profilaksis p
- diisi kondisi saat lahir : klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (asfiksia, trauma lahir, minggu.

infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dll). M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS/M
- diisi kode pelayanan yang didapat : IMD, Vit K1, Salep Mata (ditulis SM), EID+, ARV dan atkan pelayanan MTBS.
pengobatan profilaksis kotrimoksazol (PPK). ertama kali sebelum 12 jam pasca persalinan, setiap hari selama 6
- diisi ( ) jika meninggal.
Kolom 11-13 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan. PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saat us
- diisi kode tempat pelayanan. disingkirkan.
- diisi tanda bintang (*) jika sehat, diisi klasifikasi sesuai MTBM/diagnosis penyakit jika sakit. EID+ : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) po
- diisi tanda ( ) jika meninggal. (Bayi dengan EID + diberi pengobatan kotrimoksazol
A : pemberian Vitamin A biru (100.000 IU). MP-ASI :p

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

613.043 Indonesia, Kementerian Kesehatan RI, Register

Ind Kohort Bayi, - Jakarta : Kementerian Kesehatan RI, 2014
r

IV. CHILD-STATISTIES AND NUMERIAL DATA

V. INFANT-STATISTICS AND NUMERIAL DATA

- diisi kode pelayanan. Kode K ondisi Bayi

Kolom 1 4-37 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 3, 6, 9, dan 12 b ulan. N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan.
- diisi tanggal pelayanan. T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan
- diisi tempat pelayanan. pertumbuhan.
- diisi kode pelayanan. O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu.
B : Jika baru pertama kali ditimbang.

- diisi berat badan bayi dalam kg.

- diisi kode kondisi bayi.

Kolom 38-44 : diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan. Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom saat jad
Kolom 45 : jika sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap (IDL), diberikan tanda rumput (√) Kolom 46 : - diisi Ks : Kurus Sekali
tanggal, bulan dan tahun kematian. K : Kurus Nr : Normal G : Gemuk
- diisi sesuai tempat kematian (misalnya RS/Puskesmas/ Klinik/ BPM/ rumah/dll). Ds : Hasil SDIDTK sesuai
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll). Kolom 47 : - diisi keterangan Dm : Hasil SDIDTK meragukan
baru atau pindah domisili. Dp : Hasil SDIDTK penyimpangan
- diisi keterangan lainnya yang diperlukan.

Kode tempat pelayanan :

P : Puskesmas/Pustu. Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi:
Pd : Polindes. • Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan ta
Py : Posyandu. • Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (m)
Kr : Kunjungan rumah. • Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandiri, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, dll).
RS : Rumah sakit. Contoh:
Kode Pelayanan Nr-Ds : Status gizi normal-perkembangan sesuai.
G-Dm : Status gizi gemuk- perkembangan meragukan.
ali-perkembangan penyimpangan.

D ... : Dideteksi pertama kali diberi tanda lingkaran (“...” sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp). Ks-Dp : Status gizi kurus sek

D ... : Dideteksi triwulan ke-2 dan triwulan ke-3 (“...” sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp). : Bila bayi meninggal.

D ... : Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK diberi tanda kotak(“...” sesuaikan dengan kode kondisi : Jika anak sudah lulu

bayi Ds/Dm/Dp). sampai kolom 37. s bayi, pindah domisili,

an inisiasi menyusu dini.
an Vitamin K1.
K jika dilakukan pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital.
da (+) setelah tulisan SHK jika hasil skrining positif dan tulis tanda (-) jika hasil skrining negatif.

an pelayanan sesuai standar sedikitnya 4 kali

ripurna (bayi y selama periode 29 hari - 11 bulan

berian ASI Ek

ng sehat.
tidak mendap

RV Profilaksis p
u.
sklusif sesuai dengan umur bayi (contoh bayi usia 3 bulan hanya
mendapatkan ASI saja, ditulis E3).
dan mendapatkan pelayanan MTBS/MTBM.

pasca persalinan, setiap hari selama 6

rofilaksis Kotrimoksazol dimulai saat usia 6 minggu setiap hari sampai diagnosis dapat

riksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif.

EID + diberi pengobatan kotrimoksazol sampai umur 5 tahun dan ARV seumur hidup. Pencatatan dilanjutkan di kohort anak balita dan prasekolah dengan kode ARV dan PPK).
min A biru (100.000 IU). MP-ASI : pemberian MP-ASI pertama kali.

dan naik sesuai garis pertumbuhan.

k berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis

mbang pada bulan lalu.

ama kali ditimbang.

WHO 2005) diisi pada kolom saat jadual SDIDTK:

Normal G : Gemuk
ai
ukan
mpangan
e kondisi bayi:
perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (s)
erkembangan meragukan (m)
ang, kemungkinan ada penyimpangan (p).

s bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar
a hasil skrining negatif.
dengan umur bayi (contoh bayi usia 3 bulan hanya
mendapatkan ASI saja, ditulis E3).

diagnosis dapat

eumur hidup. Pencatatan dilanjutkan di kohort anak balita dan prasekolah dengan kode ARV dan PPK).

ngikuti garis
njutnya diberi garis mendatar
ISBN 978-602-235-698-1

1. COHORT STUDIES
II. ANALYSIS COHORT

III. HEALTH CARE QUALITY, ACCERS AND EVALUATION

 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8
Muhamad 8/1/2019 L Lina Kp. Babakan 01/01 √

Arrasyid Topik

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .................2019........................
Saat Lahir
(Gram)/
Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3100 Rs,IMD,Vit.k 1-Aug 1-Nov 16/01 1 2 3 4

SM,HB0,M, * Rs, M, * Rs, M, * Kr, M, * 7,py,4,5 8,PY,6.5 8,PY,7.8 7,PY,6.5

48
B,M,* E1 N,*, E2 56,N,Nr,* N,*,E4

DS

Lahir (Cm) 5 jam

 KUNJ UNGAN BAYI
Tahun ................................................

Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
9

9,PY,7.1

O,72,Nr,*

DS
 IMUNISASI
Vit. A HB BCGDPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-Hib Campak I D L Kematian

Okt Nov Des 6 Bulan 0-7 Hari Hib 1 Post Natal

Polio 1 Polio Polio 3 IPV

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Keterangan

47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47
 NIK L/P
No. Nama Tanggal Nama Alamat RT/RW, Punya

Urut Bayi Lahir Ibu No. Telp./HP. Buku

KIA
Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8

Lahir (Cm)
 MASA NEONATAL K U N J U N GAN BAYI
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun .........................................
(Gram)/ Saat Lahir

Panjang Lahir s/d 5 Jam Pertama, Kedua, Ketiga, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
6 s.d 48 Hari ke hari ke
(cm) jam 3 s.d 7 8 s.d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Lahir (Cm) 5 jam

K U N J U N GAN BAYI IMUNISASI
Tahun ................................................ Vit. A BCGDPT-HB- DPT-HB-

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des 6 Bulan HB Hib 1
0-7 Hari
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IMUNISASI Keterangan
DPT-HB-Hib 3 Campak IDL Kematian

Post Natal

Polio 3 IPV

43 44 45 46 47