FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : Provinsi :

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)

Tanggal Jenis HIV

No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur
Registrasi Pekerjaan Status Kehamilan Taksiran
GPA Partus
(Minggu) R/NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penjelasan kolom
1 Diisi nomor urut pencatatan
2 Diisi tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
3 Nomor Induk Kependudukan
4 Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa
5 Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja)
6 Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi
7 Diisi Desa tempat tinggal si ibu
8 Dipilih pekerjaan siibu
1. Tidak Bekerja
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI
3. Wiraswasta
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
9 Diisi status GPA si ibu
10 Diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu)
11 Diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu
12 Diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif
13 Diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif
14 Diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif
15 Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP
16 Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV
17 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
18 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati
19 Diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk
20 Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif
 FORM : 3E2

asil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Peman

Pasangan Ibu
SIFILIS HBsAg HIV Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Mengetahui Diperiksa
Rujukan TTL Jumlah DBS EID pada usia 6 -8
Status SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV mgg (Tanggal)
anak Tempat Tgl
Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B HIVnya? (Y/T) (Tanggal)
R/NR R/NR dilahirkan
PDP Memulai ARV adequat
Tgl
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
21 Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu
22 Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa
23 Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI
24 Diisi tempat sibu melahirkan
25 Diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
26 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
27 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu)
28 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif
29 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan
30 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif
31 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan
32 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif
33 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
34 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
35 Diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
36 diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
37 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
38 Diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
39 Diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
40 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
41 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
42 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
43 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
44 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
45 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
46 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
 HOME

Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi

anak balita yang balita + balita +
pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bayi Usia < 2 thn diperiksa
dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat
(Tanggal) bln (Tanggal) ditangani/ sifilis
usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal)
Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
bila negatif
an ≥ bila lebih dari 24 jam
an ≥ bila lebih dari 24 jam

bila negatif

bila negatif
yi Hepatitis (0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI da

Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
∑ BUMIL % BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDH
ESTIMASI % BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK ( T = 100%) BULAN INI Tahun Tahun Jumlah HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Wilayah kerja #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Luar Wilayah #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Penjelasana kolom
1 No
2 NAMA DESA KELURAHAN
3 Estimasi Jumlah Bumil
4 Jumlah Bumil diperiksa R
5 Jumlah Bumil diperiksa NR
6 Total
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%)
8 % BUMIL REAKTIF
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif
12 Tahun N-1
13 Tahun N
14 Jumlah
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
: Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
: Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
: Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
: Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
: Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
: total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
: jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
: jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
: Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
: Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
: jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
: diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
: total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
: jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
 Form 3E3_Hep B

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2
Tahun N JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%)
-1 Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

4 Jam Bulan ini Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + y
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB tahun ini 29 N-1
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N
NISASI HB0 < 24 JAM : total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah

: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah
APAT HBIG < 24 JAM : Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R
39 N NR
ahun DDHB) 40 Jumlah
41 Reaktif
42 Non Reaktif
43 Jumlah

44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA
45 % REAKTIF
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non Non DIPERIKSA
Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB

: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag

BAYI USIA 9-12 BULAN

: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)

RI IBU HBSAG REAKTIF USIA

AN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)
 FORM : 3E 1
KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)
Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak