FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2

HOME
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS ABELI KABUPATEN : KOTA KENDARI
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : ABELI Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
(PKM) anak balita Tgl/ Jam
Pasanga Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
No HIV SIFILIS HBsAg n Ibu HIV DBS EID Konfirmasi yang balita balita Usia < 2 Imunisasi
HIV SIFILIS Pasangan Profila pada usia 6 EID dlm 12 dideteksi + + bayi thn HBsAg Anti HBs
Konta Umur Faskes Mengeta
Tanggal Jenis Taksir Diperiksa Jumlah ksis -8 mgg bln serologis HIV diraw mend ditanga diperiksa
No NIK Nama Umur k Desa Status Kehamila Tgl Rujuka hui anak Temp Ket
Registrasi
(HP/T Pekerjaan an Tgl Menda
dioba n TTL Status
SIFILIS Tgl ARV (Tanggal) (Tanggal) usia > 9 bln at di apat ni/ sifilis DPT/ DPT/ DPT/
GPA n ti Hep B (Y/T) dilahir at HB 0 HBIg
elp) Partus R/NR R/NR R/NR Masuk pat/ dirujuk HIVnya? (Tangg (Tanggal) PDP ARV dirujuk HB 1 HB 2 HB 3 Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
(Minggu) adequ kan
PDP Memul (Y/T) al) (Tangg (Tang (Y/T) Hasi
at Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil al) gal) Tgl
ai ARV l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 10/01/2022 7471064506800001 tarminem kel.lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 16 mgg NR NR NR
2 10/01/2022 7471066005800001 darti kel.lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 12 mgg NR NR NR
3 10/01/2022 7471066710050002 salsa azizah kel.lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 32 mgg NR NR NR
4 12/01/2022 7471065210990001 hasma kel.benua nirae Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
5 12/01/2022 7471066211830002 ida elisa kel.benua nirae Tdk Bekerja GIVPIIIA0 20 mgg NR NR NR
6 15/01/2022 7471065108950001 sufitri kel.lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR NR NR
7 15/01/2022 7471066409980002 misdayanti kel.lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 16 mgg NR NR NR
8 17/01/2022 7471064106940002 andriani kel.benua nirae Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR NR NR
9 17/01/2022 7471064107900040 serti kel.benua nirae Tdk Bekerja GVPIVA0 28 mgg NR NR NR
10 17/01/2022 7471064204830002 nuriatin kel.tobimeita Tdk Bekerja GIVPIIIA0 28 mgg NR NR NR
11 17/01/2022 7405135110960004 suriyani kel.tobimeita Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR NR NR
12 17/01/2022 7471064107940036 murni kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 12 mgg NR NR NR
13 17/01/2022 7471065405920001 hatnawati kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 20 mgg NR NR NR
14 17/01/2022 7471064505920002 wd.maulia kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 8 mgg NR NR NR
15 19/01/2022 7471064311940002 wd.hikma fitria kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 20 mgg NR NR NR
16 19/01/2022 7471064305760001 lusna kel.tobimeita Tdk Bekerja GVPIVA0 24 mgg NR NR NR
17 19/01/2022 7471065510890002 waota kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 8 mgg NR NR NR
18 19/01/2022 7471064304940001 sri marni lestari kel.tobimeita Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR NR NR
19 19/01/2022 7471065010990001 meliana adiningsih kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 28 mgg NR NR NR
20 19/01/2022 7471065310900001 muli kel.tobimeita Tdk Bekerja GIVPIIIA0 8 mgg NR NR NR
21 19/01/2022 7471064310910002 misrawati kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR NR NR
22 19/01/2022 7403145007970001 ustamuni kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 12 mgg NR NR NR
23 19/01/2022 7371016604910005 rismah kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 12 mgg NR NR NR
24 03/01/2022 7471066707010002 sindi nurani kel.lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 8 mgg NR NR NR
25 03/01/2022 7472066703920001 wd.rahmadania kel.anggalomelaiTdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
26 06/01/2022 7471064812990002 fira farman kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 32 mgg NR NR NR
27 07/01/2022 7403186512880002 marzeni kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 8 mgg NR NR NR
28 08/01/2022 7471064610830001 imelda kel.lapulu Tdk Bekerja GIVPIIIA0 8 mgg NR NR NR
29 10/01/2022 7402055207030001 hasni sri wahyuni kel.puday Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
30 10/01/2022 7471065004890003 fitriani kel.lapulu Tdk Bekerja GVIIPVIA0 16 mggu NR NR NR
31 10/01/2022 7471064505990002 nur azisah djafar kel.lapulu Tdk Bekerja GIIIPIIA0 32 mgg NR NR NR
32 10/01/2022 7471064101980003 waode siti ramadona kel.lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 16 mggu NR NR NR
33 10/01/2022 7405032210000001 rial kel.Abeli Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mggu NR NR NR
35 14/01/2022 7471065212840004 endi marlina kel.tobimeita Tdk Bekerja GVPIVA0 28 mgg NR NR NR
36 17/01/2022 7471064301900001 irma kel.poasia Tdk Bekerja GIP0A0 4 mgg NR NR NR
37 18/01/2022 7471064701910001 ria restiani sita kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 20 mgg NR NR NR
38 19/01/2022 7604126802970002 jumriani kel.Abeli Tdk Bekerja GIIPIA0 32 mgg NR NR NR
39 21/01/2022 7405106501940002 sainah kel.lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mggu NR NR NR
40 22/01/2022 7471067112910010 nurdiana kel.anggalomelaiTdk Bekerja GVIIPVIA0 32 mgg NR NR NR
41 22/01/2022 7471066310850001 hartatik kel.anggalomelaiTdk Bekerja GIIIPIIA0 20 mgg NR NR NR
42 24/01/2022 7409084105910001 noni liansari kel.Abeli Tdk Bekerja GIVPIIIA0 16 mggu NR NR NR
43 25/01/2022 7471065707860001 ratna kel.Abeli Tdk Bekerja GIVPIIIA0 24 mgg NR NR R
44 31/01/2022 7471064910960001 nurmila Kel. Sambuli Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
45 29/01/2022 7315024508000001 irmawati kel.lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 36 mgg NR NR NR
46 29/01/2022 7471064902830003 santrin. S kel.anggalomelaiTdk Bekerja GIVPIIIA0 36 mgg NR NR NR
47 NR NR NR
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
HOM
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS ABELI KABUPATEN : KOTA KENDARI E
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : ABELI Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
(PKM) Pasangan Tgl/ Jam
anak balita yang balita Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
HIV SIFILIS HBsAg Faske Ibu HIV Pasangan balita + + bayi Imunisasi
No Umur Profilak DBS EID pada Konfirmasi EID dideteksi
Tanggal Jenis Taksira HIV SIFILIS s Mengeta Diperiksa Jumlah dirawat mend ditanga Usia < 2 thn HBsAg Anti HBs
No NIK Nama Umur Kontak Desa Tgl anak Tempat Tgl sis ARV usia 6 -8 mgg dlm 12 bln serologis HIV Ket
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status GPA Kehamila n Rujuk hui Status SIFILIS di PDP apat ni/ diperiksa sifilis DPT/HB DPT/ DPT/HB
n Tgl Mendap
diruju diobati Hep B an TTL HIVnya? (Y/T) dilahirka (Tanggal (Tanggal) (Tanggal) usia > 9 bln HB 0 HBIg
(Minggu) Partus R/NR R/NR R/NR Masuk at/ k adequat (Y/T) n ) (Tanggal) (Tanggal ARV dirujuk 1 HB 2 3 Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
PDP Memula ) (Tang (Y/T)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil gal) Tgl Hasil
i ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 08/02/2022 7471064609940001 mely 29 thn Talia Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
2 08/02/2022 7471064210870001 asti 35 thn Talia Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR NR R
3 08/02/2022 7471065107780001 aliati 44 thn Talia Tdk Bekerja GIVPIIIA0 20 mgg NR NR NR
4 08/02/2022 7471065909990001 asma 23 thn Talia Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mgg NR NR NR
5 08/02/2022 7471064807980003 marina 24 thn Talia Tdk Bekerja GIIIPIIA0 16 mgg NR NR NR
6 08/02/2022 7471066002000001 fitria 22 thn Lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
7 08/02/2022 7471066602960001 nurjannah 26 thn Lapulu Tdk Bekerja GIIIPIIA0 16 mgg NR NR NR
8 08/02/2022 7471065507010001 riska 21 thn Lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
9 03/02/2022 7471064107940015 heni betriel 27 thn Lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 36 mgg NR NR NR
10 04/03/2022 7412074903980001 linasari 24 thn Poasia Tdk Bekerja GIIPIA0 36 mgg NR NR NR
11 04/02/2022 7471064107020008 susan septianingsih 21 thn Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mgg NR NR NR
12 08/02/2022 7471044508960001 liskawati 26 thn Abeli Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR NR NR
13 03/02/2022 7471066809940001 nurmala 26 thn Tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 16 mgg NR NR NR
14 12/02/2022 7403346906920001 nurmawati 30 thn Benua nirae Tdk Bekerja GIP0A0 8 mgg NR NR NR
15 12/02/2022 7471064107980014 muliana 26 thn Benua nirae Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mgg NR NR NR
16 11/02/2022 7471064107900007 sri wulandari 31 thn Talia Tdk Bekerja GIP0A0 24 mgg NR NR NR
17 11/02/2022 7471065303970001 eka marta 25 thn Talia Tdk Bekerja GIP0A0 16 mgg NR NR NR
18 11/02/2022 7471062709170002 wilda aprilia raharjo 15 thn Talia Tdk Bekerja GIP0A0 12 mgg NR NR NR
19 15/02/2022 7471065811990001 nirwana 23 thn Abeli Tdk Bekerja GIIPIA0 20 mgg NR NR NR
20 15/02/2022 7403184601980202 asma 24 thn Abeli Tdk Bekerja GIIIPIIA0 24 mgg NR NR NR
21 19/02/2022 7471065605900002 ayu dwi astuti 32 thn Tobimeita Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR NR NR
22 19/02/2022 7471064302980001 yuyun sarana fitriani 24 thn Tobimeita Tdk Bekerja GIP0A0 28 mgg NR NR NR
23 14/02/2022 7471064106860001 harpia 36 thn Poasia Tdk Bekerja GIVPIIIA0 16 mgg NR NR NR
24 11/02/2022 7471060107860012 rusdha 36 thn Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 32 mgg NR NR NR
25 10/02/2022 7471066001900001 mardiana 35 thn Lapulu Tdk Bekerja GIIIPIIA0 36 mgg NR NR NR
26 18/02/2022 7206075608980001 ida yunasia 24 thn Poasia Tdk Bekerja GIIIPIIA0 28 mgg NR NR NR
27 19/02/2022 7471065202870001 sumarni 35 thn Benua nirae Tdk Bekerja GIIIPIIA0 12 mgg NR NR NR
28 22/02/2022 7206076807010001 andini putri 21 thn Petoaha Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR NR NR
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
HOM
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS ABELI KABUPATEN : KOTA KENDARI E
KODE PUSKESMA: KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : ABELI Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Pasanga Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
(PKM) n Ibu Pasang Tgl/ Jam Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
No HIV
SIFILI
HBsAg Faske HIV an Konfirmasi anak balita yang balita + balita + Imunisasi
S DBS EID pada dideteksi Usia < 2 thn
Tanggal Jenis HIV SIFILIS s Menget Diperik Jumlah bayi HBsAg Anti HBs
No NIK Nama Umur Kontak Desa Status Umur Taksira anak Temp Profilaksis usia 6 -8 mgg EID dlm 12 serologis HIV dirawat mendap ditangani diperiksa Ket
Registrasi (HP/Telp Pekerjaan Kehamilan n Tgl Rujuk ahui sa Tgl ARV bln at ARV / dirujuk
HBIg DPT/HB DPT/
Tgl (Tanggal) usia > 9 bln sifilis DPT/
) GPA diruju diobati Hep B an TTL Status SIFILIS dilahirka at (Tanggal) di PDP (Tanggal HB 0
(Minggu) Partus R/NR R/NR R/NR Masuk /Mendapat (Tanggal) (Tanggal) 1 HB 2 HB 3
Memulai k adequa HIVnya (Y/T) n (Tangga (Y/T) Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
PDP t l) )
ARV ? (Y/T) Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 07/03/2022 7471025208830002 sitti nurhana 39 thn kel.Abeli Tdk Bekerja GIVPIIIA0 28 mgg NR NR NR
2 07/03/2022 7471066508870001 hasnawati 35 thn Kel Lapulu Tdk Bekerja GIIIPIIA0 12 mgg NR NR NR
3 07/03/2022 7471065609020001 sukmawati 20 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 32 mgg NR NR NR
4 07/03/2022 7315105002870001 hasni 35 thn kel.puday Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR NR NR
5 07/03/2022 7471066505820002 warning 40 thn kel.puday Tdk Bekerja GVPIVA0 20 mgg NR NR NR
6 08/03/2022 7471064107850008 yuliana 35 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIVPIIIA0 24 mgg NR NR NR
7 08/03/2022 7471065701960002 yasni 26 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 28 mgg NR
8 08/03/2022 7471065501950001 sitti hajra 27 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIIPIIA0 28 mgg NR
9 08/03/2022 7471067112910002 musdalifa 30 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 28 mgg NR
10 08/03/2022 7471067903850002 selfi 37 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GVPIVA0 20 mgg NR
11 23/02/2022 7471066505940001 puspianti 28 thn Kel.Abeli Tdk Bekerja GIP0A0 36 mgg NR
12 10/03/2022 7471066903990001 mega ananda fitria 22 thn kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 20 mgg NR
13 10/03/2022 7403362802000001 miki 22 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 8 mgg NR
14 10/03/2022 7471045902980001 kasmawati 24 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR
15 05/03/2022 7471066705980001 ningsih.s 24 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 28 mgg NR
16 07/03/2022 7471067004940002 nur isnaini ulfa 28 thn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIP0A0 20 mgg NR
17 07/03/2022 7471065910930002 bula oktaviana 28 thn kel.Abeli Tdk Bekerja GVPIVA0 32 mgg NR
18 08/03/2022 7471064910990002 citra yusmitra 23 thn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 32 mgg NR
19 09/03/2022 7471064303960001 herlina bahmid 26 thn Kel.Lapulu Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mgg NR
20 09/03/2022 7305034101890004 rika musdalifa 33 thn kel.Abeli Tdk Bekerja GVPIVA0 16 mgg NR
21 12/03/2022 7471064107890019 suriani 33 thn kel.benuanira Tdk Bekerja GIIIPIIA0 16 mgg NR
22 16/03/2022 7471065310890001 wa eni 33 tthn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIP0A0 32 mgg NR
23 16/03/2022 7403204307860001 marlin 36 thn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 20 mgg NR
24 16/03/2022 7471065806990002 eno wulan purnama 23 thn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIP0A0 36 mgg NR
25 16/03/2022 wambine 35 thn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 28 mgg NR
26 16/03/2022 7471064107920002 rini 30 thn kel.tobimeita Tdk Bekerja GIIIPIIA0 28 mgg NR
27 14/03/2022 7471064804990001 mawardina 23 thn kel.poasia Tdk Bekerja GIP0A0 28 mgg NR
28 14/03/2022 7471064504850003 cici hardianti 35 thn kel.poasia Tdk Bekerja GIIIPIIA0 24 mgg NR
29 14/03/2022 7471065405920001 cicik rahmawati s kel.poasia Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR
30 19/03/2022 7471026707960003 nurazizah 26 thn kel.poasia Tdk Bekerja GIP0A0 32 mgg NR
31 24/03/2022 7471065112000001 syahmawati 22 thn kel.puday Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR
32 24/03/2022 7471086310970002 hasrianti 27 thn kel.puday Tdk Bekerja GIIPIA0 20 mgg NR
33 24/03/2022 7471016101950005 fitri aulia putri 25 thn kel.puday Tdk Bekerja GIIIPIIA0 32 mgg NR
34 19/03/2022 7471065710990001 lois sinta 23 thn kel.poasia Tdk Bekerja GIIPIA0 20 mgg NR
35 19/03/2022 7471064707890001 yuliana 33 thn kel.poasia Tdk Bekerja GIIPIA0 32 mgg NR
36 21/03/2022 7471065407920002 harsina 30 thn kel.anggalomelTdk Bekerja GIIIPIIA0 20 mgg NR
37 21/03/2022 7471065202910001 s 29 thn kel.anggalomelTdk Bekerja GIVPIIIA0 24 mgg NR
38 14/03/2022 7471065511960001 jumatria 26 thn kel.poasia Tdk Bekerja GIIPIA0 24 mgg NR
39 21/03/2022 7371104202810002 naima 41 thn Kel.puday Tdk Bekerja GIVPIIIA0 08 mgg NR
40 23/03/2022 7471065504000001 windari 22 thn kel.talia Tdk Bekerja GIIPIA0 16 mgg NR
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B
PUSKESMAS ABELI KABUPATEN : KENDARI
HOM
KODE PUSKESMAS kode kabupaten :
E
KECAMATAN ABELI PROVINSI : SULTRA
BULAN JANUARI TAHUN : 2022

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI TOTAL BAYI dapat HB0 <24 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
JUMLAH BUMIL Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan
DIPERIKSA DariIBU
ibu YG HBSAg Reaktif
yang Jam Bulan ini
Dari ibu
% BUMIL ∑ BAYI % BAYI HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam dari ibu HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
ESTIMAS % BUMIL ∑ BUMIL DDHB % BAYI yang DDHB % BAYI
REAKTIF LAHIR DIIMUNIS Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total melaksanakan DDHB TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI
NAMA DESA/ I DIPERIKS % BUMIL REAKTIF
NO
KELURAHAN JUMLAH A REAKTIF DIRUJU
DIRUJUK (HIDUP) Jumla LAHIR Tahun Jumla ASI HB0 < bayi MENDAPAT IBU HBSAG KET
( T BULAN Tahun Tahun DARI IBU Tahu h 24 JAM Tahu HBIG < 24 Tahun Tahun Tahun Jumla Non REAKTIF USIA %
BUMIL R NR TOTAL (T=100%) K h Tahun Jumla Tahun Tahun dapat Reakti Non Jumla Reakti Non Jumla Non Jumla Reakti
= 100%) INI N-1 N HBSAG n N (T n N - Jumlah HBIg JAM N-2 N-1 N h Reaktif Reak Jumlah 9 - 12 BULAN REAKTIF
REAKTIF N-1 N h N-1 N (T = 100%) f Reaktif h f Reaktif h Reaktif h f YANG
= 100%) 1 tif DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
ABELI 56 1 3 4 7.14 1.79 0 0.00 1 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
BENUA NIRAE 49 0 4 4 8.16 0.00 0 0.00 6 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
ANGGALOMELAI 48 0 5 5 10.42 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
LAPULU 119 0 12 12 10.08 0.00 0 0.00 7 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
PUDAY 50 0 1 1 2.00 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
TALIA 45 0 0 0 0.00 0.00 0 0.00 4 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
POASIA 47 0 1 1 2.13 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
TOBIMEITA 61 0 18 18 29.51 0.00 0 0.00 5 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00

Wilayah kerja 475 1 44 45 9.47 0.21 0 0.00 31 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Luar Wilayah
Jumlah 475 1 44 45 9.47 0.21 0 0.00 31 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kendari, 30 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Abeli Penanggung Jawab

ANWAR, SKM,. M.Kes MEY, SKM

NIP 19750107 200604 1 012 NIP 19771023 200312 2 009
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B
PUSKESMAS : ABELI KABUPATEN : KENDARI
HOM
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
E
KECAMATAN : ABELI PROVINSI : SULTRA
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2021

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI TOTAL BAYI dapat HB0 <24
JUMLAH BUMIL TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
% ∑ % IBUyang
∑ BAYI Dari ibu YG HBSAg Reaktif Dari ibuJam
yangBulan ini % BAYI
DIPERIKSA HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam % BAYI dari ibu HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
BUMIL % BUMIL BUMIL LAHIR DDHB DDHB DIIMUN
ESTIMASI % BAYI MENDA melaksanakan DDHB DARI IBU
NAMA DESA/ DIPERIK BUMIL REAKTI REAKTIF (HIDU ISASI Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL
NO JUMLAH LAHIR PAT HBSAG KET
Jumla Jumla HB0 < bayi
KELURAHAN
BUMIL
SA REAKTI F DIRUJUK P) Tahun Tahun DARI IBU Tahun Tahun HBIG < Tahun Tahun Tahun Non Non
REAKTIF %
R NR TOTAL (T=100% F DIRUJU ( T BULAN N-1 h N h 24 JAM Tahun Tahun Jumla Tahun Tahun dapat Jumlah Non Jumla Juml Non Jumla Reak Jumla USIA 9 -
N HBSAG N 24 JAM N-2 N-1 N
) K = 100%) INI -1 Jumlah HBIg Reaktif Reaktif Reakti Reaktif Reakti 12 BULAN REAKTIF
REAKTIF N-1 N h N-1 N (T Reaktif h ah Reaktif h tif h
(T = f f YANG
= 100%) DIPERIKS
100%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
ABELI 57 0 3 3 5.26 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
BENUA NIRAE 51 0 3 3 5.88 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
ANGGALOMELAI 48 0 0 0 0.00 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
LAPULU 140 0 7 7 5.00 0.00 0 0.00 8 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
PUDAY 42 0 0 0 0.00 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
TALIA 46 1 7 8 17.39 2.17 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
POASIA 47 0 3 3 6.38 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
TOBIMEITA 60 0 3 3 5.00 0.00 0 0.00 7 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00

Wilayah kerja 491 1 26 27 5.50 0.20 0 0 30 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Luar Wilayah
Jumlah 491 1 26 27 5.50 0.20 0 0 30 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kendari, 30 Februari 2020

Mengetahui Penanggung Jawab
Kepala UPTD Puskesmas Abeli

MEY, SKM
ANWAR, SKM,. M.Kes NIP 19771023 200312 2 009
NIP 19750107 200604 1 012
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B
PUSKESMAS ABELI KABUPATEN : KENDARI
HO
KODE PUSKESMAS kode kabupate:
ME
KECAMATAN ABELI PROVINSI : SULTRA
BULAN MARET TAHUN : 2022
∑ BAYI LAHIR BULAN INI
DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI dapat HB0 <24 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
JUMLAH BUMIL Jam Bulan ini Jumlah Bayi usia 9-12
DIPERIKSA % Dari ibuReaktif Dari ibu % BAYI
% BUMIL % ∑ BUMIL ∑ BAYI yang DDHB % BAYI yang DDHB DIIMU
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam % BAYI Bulan dari ibu HBsAg + HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
ESTIMAS BUMIL LAHIR Dari ibu yang Dari ibu yang yang melaksanakan DDHB % BAYI
DIPERIKS BUMI REAKTIF LAHIR NISASI total MENDA TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL
NAMA DESA/ I REAKTI (HIDU DARI DDHB DDHB PAT DARI IBU
NO A L DIRUJU Tahu KET
KELURAHAN JUMLAH F P) Tahun Tah Juml IBU n
Jumla HB0 <
Tahun h 24 JAM
bayi
HBIG < Tahun Tahu Tahun Jumla
HBSAG %
R NR TOTAL (T=100% REAKT K BULA N-1 un ah HBSAG Tahu Tahu dapat Non Non Non REAKTIF
BUMIL
) IF
DIRUJ
( T = N INI N- N n N - Tah Juml n N - Tahun Juml HBIg 24 JAM N-2 n N-1 N h Reak Reakti Jumla Reak Non Jumla Reak Reak Jumla Reak Reak Jumla USIA 9 - 12 REAKTI
UK N REAKTI un N ah N ah (T tif h tif Reaktif h tif h tif h BULAN F
100%) 1 (T = 1 1 f tif tif
F = 100%) YANG
100%) DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
ABELI 57 0 4 4 7.02 0.00 0 0.00 5 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
BENUA NIRAE 51 0 1 1 1.96 0.00 0 0.00 6 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
ANGGALOMELAI 48 0 2 2 4.17 0.00 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
LAPULU 140 0 12 12 8.57 0.00 0 0.00 9 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
PUDAY 42 0 6 6 14.29 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
TALIA 46 0 1 1 2.17 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
POASIA 47 0 7 7 14.89 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
TOBIMEITA 60 0 7 7 11.67 0.00 0 0.00 6 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00

Wilayah kerja 491 0 40 40 8.15 0.00 0 0.00 34 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Luar Wilayah
Jumlah 491 0 40 40 8 0 0 0.00 34 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kendari, 30 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Abeli Penanggung Jawab

ANWAR, SKM,. M.Kes MEY, SKM

NIP 19750107 200604 1 012 NIP 19771023 200312 2 009