FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2

PUSKESMAS : Kambaniru KABUPATEN : Sumba Timur

KODE PUSKESMAS : 1050305 KODE KABUPATEN : 2
KECAMATAN : Kambera Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan

HIV SIFILIS HBsAg Pasang

an Ibu Pasang
HIV SIFILIS HIV an
Jenis Faskes
Tanggal Umur No Kontak Umur Menget Diperik
No
Registrasi
NIK Nama
(HP/ Telp) Desa Pekerj Rujuka ahui sa Jumlah
aan Status Kehami Taksira n TTL
Status SIFILIS anak Tempat
lan n
GPA HIVnya (Y/T) dilahirk
(Mingg Partus
Tgl Hep B ? (Y/T) an
u)
Tgl Menda diobati
R/NR R/NR R/NR Masuk pat/ dirujuk adequa
PDP Memul t
ai ARV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 01/02/2021 Yustina W. Watu 32 Wangga (19/06) NR NR
2 01/02/2021 Hana Ata Endi 23 Mauliru (05/02) NR NR
3 01/02/2021 Santi R. B. Kayu 26 Mauliru NR NR
4 02/02/2021 Milka M. Wake 34 Prailiu (08/03) NR NR
5 02/02/2021 Asmiati T. Ina 19 Malumbi (14/06) NR NR
6 02/02/2021 Arab K. Madik 30 Mauliru (07/02) NR NR
7 02/02/2021 Esterlita D. H. K. Rade 17 Mauliru (10/03) NR NR
8 04/02/2021 Jelia R. Wotung 26 Malumbi (04/02) NR NR NR
9 05/02/2021 Avryn Novitasari Radja 30 Kambaniru (21/06) NR NR NR
10 05/02/2021 Sisilia P. Lemba 27 Prailiu (13/05) NR NR NR
11 06/02/2021 Dewiyanti Palulu 32 Mauhau NR NR NR
12 06/02/2021 Apriyani Ana Mila 30 Wangga (08/01) NR NR NR
13 08/02/2021 Emilia H. Meha 37 Wangga (11/08) NR NR NR
14 15/02/2021 Yuliana Lay 39 Wangga (20/07) NR NR NR
15 15/02/2021 Devie S. Bombing 33 Kambaniru NR NR NR
16 15/02/2021 Neni 34 Wangga (21/07) NR NR NR
17 15/02/2021 Sarlin E. Rede 34 Wangga (22/07) NR NR NR
18 15/02/2021 Ani P. Loi 24 Wangga (07/02) NR NR NR
19 15/02/2021 Yuyun L. Welem 27 Wangga NR NR NR
20 15/02/2021 Yustina Ratu 20 Kawangu NR NR NR
21 15/02/2021 Ernawati D. Lobo 32 Kambaniru NR NR NR
22 15/02/2021 Sarce R. K. Ndiha 39 Wangga (21/07) NR NR NR
23 15/02/2021 Yuliana Djami 25 Prailiu (03/07) NR NR NR
24 17/02/2021 Yustina K. Timba 26 Lambanapu (16/05) NR NR NR
25 17/02/2021 Yuliana T. Hana 29 Malumbi (02/01) NR NR NR

CATATAN :
### ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
### UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
### Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg melahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data si ibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
### Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
 HOM
E

inan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12

Imunisasi Bln)

anak balita
yang HBsAg Anti HBs
DBS EID pada Konfirmasi EID balita + balita + bayi
Profilak usia 6 -8 mgg dlm 12 bln dideteksi Usia < 2 thn Ket
sis ARV serologis HIV mendap ditanga diperiksa sifilis
(Tanggal) (Tanggal) dirawat at ARV
Tgl usia > 9 bln ni/
(Tanggal) di PDP
(Tangga (Tangga dirujuk
l)
(Tangga
l) (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB DPT/HB DPT/HB
l) 1 2 3
Tgl Hasil Tgl Hasil
(R/NR) (R/NR)

Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

PUSKESMAS : Kambaniru KABUPATEN

KODE PUSKESMAS: 1050305 KODE KABUPATEN
KECAMATAN : Kambera Provinsi

Tanggal No Kontak
No
Registrasi
NIK Nama Umur
(HP/ Telp) Desa

1 2 3 4 5 6 7
26 17/02/2021 Defanti Dai Duka 35 Mauliru (07/02)
27 17/02/2021 Rofin E. K. Viktor 27 Kambaniru (01/01)
28 17/02/2021 Veronika J. Ludji 30 Kawangu
29 19/02/2021 Bendelina Pe 30 Prailiu (08/03)
30 19/02/2021 Agustina M. Upa 29 Mauliru (21/05)
31 19/02/2021 Elga M. D. Come 20 Kambaniru (03/01)
32 19/02/2021 Novitaria Rambu Danga 26 Lewa
33 22/02/2021 Tabitha Djega 40 Kambaniru (18/05)
34 22/02/2021 Lika Ana Hamu 30 Malumbi (02/01)
35 22/02/2021 Rahel K. A. Hamu 36 Kiritana (04/02)
36 22/02/2021 Marta K. Ngguna 32 Mauliru (01/01)
37 22/02/2021 Mariana A. Padji 20 Kambaniru
38 22/02/2021 Mariana Dupa 27 Kiritana (04/02)
39 22/02/2021 Yantris B. Nada 25 Kambaniru (20/05)
 40 22/02/2021 Rimang H. A. Wenju 30 Mauhau (03/01)
41 23/02/2021 Sisilia Susanti Werang 23 Mauhau (08/02)
42 23/02/2021 Kristina Feo 34 Mauhau (09/03)
43 23/02/2021 Petronela W, Djami 29 Kambaniru (28/08)
44 25/02/2021 Yuni Jati Ata Hau 23 Mauhau (16/04)
45 25/02/2021 Yustina V. Bire Doko 26 Mauhau (02/01)
46 25/02/2021 Sandra Mangi 23 Kambaniru (13/03)
47 25/02/2021 Alvianita Wila 39 Kambaniru (10/03)
48 25/02/2021 Marta Djami 29 Kambaniru (15/04)
49 25/02/2021 Pindi P. Hamu 28 Mauhau
50 25/02/2021 Serli A. Kitu 32 Kambaniru (14/03)
51 25/02/2021 Martha Hebi 40 Kambaniru (13/03)
52 25/02/2021 Yuliana R. Lay 26 Kambaniru (14/03)
53 25/02/2021 Angel Hamu 32 Mauliru (01/01)
54 27/02/2021 Ambu Kareri Hara 26 Kambajawa

CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg melahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data si ibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B

###
###
###

###
N HEPATITIS) FORM : 3E2

: Sumba Timur
: 2
: Nusa Tenggara Timur

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

HIV SIFILIS HBsAg

HIV SIFILIS
Jenis Faskes
Pekerj Umur Rujuka
aan Status Kehami Taksira n TTL
lan n
GPA
(Mingg Partus
u) Tgl Hep B
Tgl Menda diobati
R/NR R/NR R/NR Masuk pat/ dirujuk adequa
PDP Memul t
ai ARV

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
 NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR
NR NR NR

antumkan))
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV

Pasang
an Ibu Pasang anak balita
HIV an yang
DBS EID pada Konfirmasi EID
Menget Diperik Profilak usia 6 -8 mgg dlm 12 bln dideteksi balita +
ahui sa Jumlah serologis HIV
sis ARV (Tanggal) (Tanggal)
Status SIFILIS anak Tempat Tgl usia > 9 bln dirawat
HIVnya (Y/T) dilahirk (Tangga (Tanggal) di PDP
? (Y/T) an (Tangga
l)
l)

Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 HOM
E

Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12

Tgl Imunisasi
Imunisasi Bln)

HBsAg Anti HBs

balita + bayi Usia < 2 thn
mendap ditanga diperiksa sifilis
at ARV ni/
(Tangga dirujuk DPT/HB DPT/HB DPT/HB
l) (Y/T) HB 0 HBIg
1 2 3
Hasil Hasil
Tgl Tgl
(R/NR) (R/NR)

Tgl Hasil

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Ket

47