REGISTER KUNJUNGAN : diisi pada saat kunjungan pertama Bulan:……………………… tahun………

1 2 3 4 5 6 7

No Tanggal Kunjungan Nama Alamat Nama Ibu kandung

Nomor Rekam Medis Nomor Register

3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 1
1

3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 2
2

3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 3
3

3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 4
4

3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 5
5

10

Alamat : RT/RW, Kel/desa, kec., Kab, Prov

Status Kunjungan 1) Datang sendiri, 2) Dirujuk
Status Klien : 1) lama 2) Baru
 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pasangan Klien

Status Umur Jumlah Kelompok Resiko konseling pra tes Pernah Tes sebelumnya? Kajian tingkat risiko
Kehamila Anak anak Jika klien laki-laki
n terakhir kandung
Popula Menge
Status Status Status Jika Alasan
Pekerj Tgl lhir Status si tahui
Seks L/P Perkawin Tgl lahir Pendidikan Kunjun Rujuka klien Tes
aan Pasan pasan Khusu Adany Hubun
an gan n perem HIV Bergan
gan gan s a Tes gan Anal transmi kesedi
puan Punya Apakah tian transfu period
PENA LAIN- Tgl Staus Seks Seks si ibu aan
PS LSL WARIA WBP BUMIL TB IMS pasangan pasangan Ya Tidak peralat si lainnya e
SUN LAIN konseling klien Vagina Berisik ke untuk
perempuan hamil an darah jendela
Berisik o anak tes
suntik
o
 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Nomor Register Nasional PDP (Diisi bila hasil tes positif) Tgl Tindak Bagai Konseling Tindakl Nama Status Jenis
Pemberian Informasi Rujuk lanjut mana Pasca Tes anjut konsel Layan Pelaya
(Diisi bila penawaran Masuk (TIPK) Status (KTS) or/ an nan
tes antibodi HIV PDP HIV Petuga
tes oleh petugas
kesehatan) pasan s
gan Keseh
atan
Tangg
Tgl
Penya kesedi Kesim al
pembe
kit aan tgl tes Hasil Hasil Hasil pulan Konsel
rian Hasil
terkait untuk HIV tes R1 tes R2 tes R3 Hasil ing
inform
pasien tes Tes pasca
asi
tes

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5

3 1 7 1 0 4 5
REGISTER KUNJUNGAN : diisi pada saat kunjungan pertama
Bulan:……………………… tahun………

No Tanggal Kunjungan Nomor Rekam Medis Nomor Register NIK Nama Alamat

1 2 3 4 5 6 7

1 3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 1

2 3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 2

3 3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 3

4 3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 4

5 3 1 7 1 0 4 5 0 0 0 5

10

Alamat : RT/RW, Kel/desa, kec., Kab, Prov

Status Kunjungan 1) Datang sendiri, 2) Dirujuk
Status Klien : 1) lama 2) Baru
 konseling pra tes tes antibodi HIV
Kelompok Resiko
Menge
Status (PS, LSL, Waria, Status Alasa
Pekerj Tgl tahui
Nama Ibu kandung Seks L/P Perkawi Tgl lahir Pendidikan Penasun, WBP, Kunjungan Staus n Tes
aan konselin Adany Kesimpulan Hasil Tes
nan Bumil, TB, IMS, (LamaBaru) klien HIV
g a Tes (Reaktif/ Non Reaktif)
lain-lain)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19