PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Suwarni Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Rahman Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp RT 7 Balai-balai Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Islam / Minang Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Umu JK Suku Pendidika Pekerjaa Status Gizi TTV Status Alat
o dgn KK r n n Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
Terakhir BMI) S, P) Dasar Protesa
1 Asma Ibu 71 p Mina PGA RT
Yusuf r ng
2 Ratna Istri 40 p SMA RT
r
3 Rahmad Anak 15 lk SMP Pelaja
r
4 Taufik Anak 10 L SD Pelaja
k r
5 Hasna Anak 6 p TK Pelaja
r r

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah
o Umum Saat ini Kesehatan INDIVIDU
Asma Hipertensi + - 1 thn
yusuf

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
..................Semipermanen....................................................
..................
....................
..............................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................... Ya/
 Ventilasi : Tidak* ................................................................................................
..................
Cukup/Kurang*..........Cukup...................................................
......................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
........................................................................................... Ya/
......................... Tidak* ................................................................................................
........................................................................................... ...................
.........................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Pencahayaan Rumah : Ya/
Baik/ Tidak..........................................ya.....................................................
Tidak* ................. ..................
.Baik............................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
.......................................................................................... Ya/
........................ Tidak*.........................ya....................................................................
.......................................................................................... ...................
........................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*........Baik................................................ Ya/Tidak..........................tidak............................................................
.............................................................................................. ........................
..........................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Sumber Air Bersih : Ya/
Tidak..........................ya.....................................................................
Sehat/TidakSehat*..........Sehat.............................................. ..................
.......................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
........................................................................................... Ya/
....................... Tidak*....................ya.........................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : ...................
Ya/Tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
…………................ya.............................................................. Ya/idak...............................Kadang2...................................................
.......................................................................................... ........................... Menggunakan jamban sehat :
........................ Ya/
 Tempat Sampah: Tidak* ....................
Ya/Tidak*……………… .ya.........................................................................................
ya……............................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Ya/Tidak*..............Kadang2.................................................................
Keluarga 8m2/orang : ..........................  Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/Tidak*……………….......................................................... Ya/tidak*..............kadang.........................................
..  Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak*.....................ya...............................
 Tidak merokok
didalamrumah Ya/Tidak*................tidak..........................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA
KELUARGA
✓ Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ( Ada)  Tidak karena ................................................
✓ Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ( Ya )  Tidak
✓ Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  (Tidak)
✓ Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  (Tidak)
✓ Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : 
Ya  (Tidak)
✓ Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga 
Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu...dr Puskesmas .............
✓ Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena
akan sembuh sendiri biasanya
( Perlu berobat ke fasilitas yankes)  Tidak terpikir
✓ Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya ( Tidak),jelaskan ......sibuk...........................................................................
✓ Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 (Ya)  Tidak , Jelaskan............................................
✓ Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya(Tidak),jelaskan........Sibuk.............................................................................................................................
................................................................
✓ Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya (Tidak,) jelaskan..........................................................................
✓ Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  (Tidak)
jelaskan ..............................................................................................................................................................................................
....................
✓ Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
anggota keluarganya :
Ya(Tidak)
,jelaskan.....Karenakesibukanmasing2................................................................................................................................................
............................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I :
Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II;
jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian
III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran -
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Asma yusuf Diagnosa Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : jantung: .....  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 170 mm/Hg  Asites  Akral dingin  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 24 x/ menit  Tanda Perdarahan:
36  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK 
N : 80 x/ menit petekie/ hematemesis/  KemampuanBAK : Mandiri/ Ronki .....................................
 Takikardia melena/ epistaksis* Bantu ...
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*  Otot bantu
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*……… napas ..................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu
 Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
Akral pucat*
 Kemampuan BAB :Mandiri/ nafas ....................
 Tanda Dehidrasi:
Bantu  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit
sebagian/tergantung*  Sesak
berkurang/ bibir kering *
 Alat bantu: Tidak/Ya*...  Stridor
 Pusing  Kesemutan
 Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang/Tidak*  Fraktur …….............
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................
 Disphagia  Drop Foot Lokasi …
 Bau Nafas ……...........…  Alat bantu …........  Disorientasi 
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......…...... Parese
geraham/rahang/palatum* …..  Visus ………........  Halusinasi 
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique Disartria
 Bising  Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia 
Usus: ................................ Paralisis
 Kekuatan otot ....….............
 Konstipasi …..  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Diare..........x/hr  Postur tidak  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
 Hemoroid, normal ................. ……
grade .....................  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Alat bantu
 Teraba Masa kelemahan/ kelumpuhan frekwensi ....................................
abdomen ......... (kanan / kiri)*  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Stomatitis   RPS Bawah :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
Warna ................... kelemahan/kelumpuhan  Mampu  Terganggu
(kanan / kiri)*  Terganggu
 Riwayat obat  Berdiri : Mandiri/ Bantu
pencahar ......... sebagian/tergantung*
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Kulit
Diet Khusus:  Alat Bantu :  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
Tidak/Ya*................ Tidak/Ya*.............. Pus ………
 Kebiasaan makan-minum :  Nyeri :  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Mandiri/ Bantu sebagian/ Tidak/Ya*.......................  Luka bakar Kulit ...... Derajat........... Perubahan
Tergantung* warna…….
 Alergi makanan/minuman :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*..................................  (Susah tidur) Kadang2
 Alat bantu :  Waktu tidur ……
Tidak/Ya*............. Cukup…………………………………………………………
 Bantuan obat, …tidak………………………………………..
………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
✓ ( Cemas)  Denial  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi :( (Mandiri)/ Bantu
 Marah Baik/  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Takut  Putus asa tehambat* .....Baik.................  Perineal/genital kotor  Berpakaian ( Mandiri)/
Depresi  Berkomunikasi :  Hidung kotor  Bantu
 Rendah diri  Menarik Lancar/ Kuku kotor sebagian/tergantung*
diri terhambat* ......Lancar........  Telinga kotor  Menyisir Rambut :
 Agresif Perilaku  Kegiatan sosial sehari-hari :  Rambut-Kepala kotor (Mandiri)/
kekerasan … Bantu
 Respon pasca trauma ..... Baik…………………………………. sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/
Tandatangan

ANALISA DATA,PERUMUSAN MASALAH DAN DIAGNOSA N

KEPERAWATA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Nama
mengkaji Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
DATA ETIOLOGI MASALAH
No.
14 - 7- Tekanan darah tinggi Tidak tau akibat dari Masih agak sulit untuk menyampaikan
14 dan sering tidak stabil tensi tinggi kepada os
TD : 170/100

Mengeluh sakit kepala Pola makan yang

17 - 7 dan cemas seadanya, tidak peduli Agar mengurangi konsumsi
-14 resiko garam,makanan berminyak, berlemak.

Agak pucat, dan letih

Kurang semangat, Agar keluarga lebih memperhatikan
19– 7 - kurang nafsu makan keadaan os,
14 menghibur,dukungan,memberi obat
teratur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama
mengkaji Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
 Ttd
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Peraw
No. Keperawatan
at

1 Tingginya tekanan darah Menjelaskan penyebab Os dan keluarga belum mengetahui

penyakit hipertensi Tentang penyebab penyakit hipertensi

2 Ketidakmampuan keluarga Menjelaskan tentang gejala – Os dan keluarga kurang mengetahui

dalam mengenal karakteristik gejala penyakit hipertensi tentang gejala penyakit hipertensi
penyakit dan perawatan

3 Kurangnya pengetahuan Os dan Menjelaskan kepada os dan Keluarga sudah mengetahui akan terjadi
keluarga tentang penyakit keluarga tentang resiko resiko penyakit akibat hipertensi
hipertensi terjadinya stroke akibat dari
hipertensi.

Menjelaskan kepada os dan Os dan keluarga sudah mengetahui cara

keluarga tentang pencegahan pencegahan dan pola hidup yang sehat
penyakit dan pola hidup yang
sehat

Memotivasi os dan keluarga Keluarga sudah berusaha untuk

untuk pulih dan sembuh mengantisivasi os agar cepat sembuh
 TINDAKAN TIM PENYEDIA PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI
RUMAH

NAMA KLIEN Asma yusuf

UMUR 71 tahun
ALAMAT/ TELP RT 7 Balai – Balai
NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA Rahman
ALAMAT/ TELP RT 7 Balai – Balai
DIAGNOSA MEDIK Hipertensi
TGL DATA PENUNJANG TINDAKAN TINDAK LANJUT DISIPLIN PROFESI NAMA/ TTD

Rawat jalan , anjuran

Sering sakit kepala dan Cek tensi , usahakan
cek tensi ke tenaga
letih makan
kesehatan

Tekanan darah tinggi ( Penyuluhan tentang Tetap jaga kondisi,

170/100) dan kurang penyakit pasien,akibat dan keadaan pasien dalam
nafsu makan pencegahannya. keluarga.
 PENJAJAKAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No Nama J Tgl Pendidika Pekerjaa Agam Suk Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Analisis
. K Lahir n n a u Umum Penyakit Bantu/ Lain Masalah
Protesa Kesehatan
TD N P S TB BB Konjungtiv Olahraga Tidur
a

LANJUTAN
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
o Ada Tida o Ada Tida
k k
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang E Status ekonomi
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang F Status sosial budaya spiritual
dimanfaatkan oleh kelompok
 1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan

dengan penanggulangan
masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti,
arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia 1. Alat komunikasi yang
untuk kelompok digunakan dalam kelompok
a. Playgroup sehari-hari
b. TK a. Telepon
c. SD b. Handphone
d. SMP/ MTs c. Faximile
e. SMA/ MA d. Lainnya
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang 2. Efektivitas proses komunikasi

dimanfaatkan untuk kelompok untuk antar anggota dalam
kegiatan penyuluhan kesehatan, kelompok
pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang tersedia

anggota kelompok untuk kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam
kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih

dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB
4)

UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLA KETERANG

H AN
1. Keluarga dengan lansia Risti di bina
2. Keluarga dengan Bayi dan Balita Risti di bina
3. Keluarga dengan bumil risti di bina
4. Keluarga dengan bufas risti di bina
5. Keluarga dengan penyakit menular dibina
(..................................)
6. Keluarga dengan penyakit Tidak Menular di bina
(....................)
7. Keluarga dengan kasus psichiatry di bina
8. Keluarga dengan kasus Gizi buruk di bina
9. Kelompok balita di bina
10. Kelompok Lansia di bina
11. Kelompok UKS di bina
15. Kelompok khusus
(..........................................................................) dibina
16. Panti werdha di bina
17. Panti asuhan di bina
18. Jumlah Keluarga di bina
19. Kemandirian Keluarga sebelum dibina
a. Keluarga Mandiri 1
b. Keluarga Mandiri 2
c. Keluarga Mandiri 3
d. Keluarga Mandiri 4
20. Peningkatan Kemandirian Keluarga setelah dibina
a.. Keluarga Mandiri 2
b. Keluarga Mandiri 3
c. Keluarga Mandiri 4
21 Kasus tersangka penyakit/ masalah Kesehatan
dirujuk
22 Kasus DO dari intervensi/ Pemantauan program
Kesehatan

................................., 20.........

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
KOORDINATOR PERKESMAS

.......................................................
.................................................
NIP :
NIP :
 RENCANA PERAWATAN KELUARGA

Nama Pasien :....................................