LAMPIRAN 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas Pamulang 2 No. Register -

Nama Perawat Mega Triana Putri Tanggal Pengkajian 20 Maret 2023
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Utan Rendra Bahasa sehari-hari Indonesia

Alamat Rumah & Telp - Yankes terdekat, Jarak Puskesmas

Pekerjaan Karyawan Swasta Alat transportasi Motor dan Mobil

Agama & Suku Islam & Sunda Status Kelas Sosial Menengah Kebawah

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar
1. Utan Rendra Ayah L Sunda SLTA Karyawan S 172 cm / 78 kg 130 / 80 mmHg Lengkap
2 Lina Istri 43 P Sunda SMA IRT 157 cm / 74 kg 140/90 mmHg Lengkap
3. Zaki Anak 18 L Sunda SMA Pelajar 120/70 mmHg Lengkap
4. Kralisa Anak 14 P Sunda Pelajar 110/80mmHg Lengkap
5. Klalbi Anak 7 P Sunda Pelajar Lengkap

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini baik _______________________________

Tugas Perkembangan Keluarga : ✔️ Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : ✔️ Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : ✔️ Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : ✔️ Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________

D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : ✔️Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : ✔️ Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : ✔️Baik Kurang Baik

E. POLA KOPING KELUARGA

Mekanisme koping : ✔️Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
sebutkan..... ..........................................................................................
Kualitas air: ………………………..  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................................... (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* ...........................................................................................
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * ........................................................
…………………………………………………  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ●Ada  Tidak karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ● Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:

● Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :

 Ya ● Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :

● Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
  Kader ● Tenaga kesehatan, yaitu Klinik
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya

● Perlu berobat ke fasilitas yankes

 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),

● Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :

●Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya ●Tidak, jelaskan
.karena tidak faham cara untuk perawatan luka
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

● Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :

● Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................. ......................

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :

● Ya  Tidak, jelaskan.............................................................................................................. ....................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I V Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

Ket : Ny.L menerima Mahasiswa dengan baik, Keluarga Ny.L mampu mengikuti kegiatan pelayanan pemeriksaan kesehatan
dengan baik sesuai dengan rencana yang disepakati.
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 Gangg.Keseimb
Nyeri spesifik: Sistem 1 2 3 4 5
Lokasi pencernaan:
Intake cairan
Tipe kurang
Durasi Mual/muntah

Intensitas Nyeri perut

Status mental: 1 2 3 4 5 Muntah darah

Bingung Flatus

Cemas Distensi abdomen

Disorientasi Colostomy

Depresi Diare

Menarik diri Konstipasi

Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Bising usus

Cianosis Terpasang Sonde

Akral Dingin Sistem 1 2 3 4 5

persyarafan:
Diaporesis Nyeri kepala
Jaundice Pusing
Luka Tremor
Mukosa mulut Reflek pupil
kering anisokor
Kapiler refil time Paralisis : Lengan
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 kiri/ Lengan kanan/

Stridor Kaki kiri/

Wheezing Kaki kanan

Ronchi Anestesi daerah

Akumulasi sputum perifer

Riwayat 1 2 3 4 5
Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan: pengobatan
Disuria Alergi Obat
Jenis obat yang Almodipine
Hematuria
dikonsumsi 5 mg
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Laboratorium
Paralisis
GDP/2JPP/acak
Hemiparesis
Asam Urat
ROM kurang
Cholesterol
Hb
LAMPIRAN 2
FORMAT ANALISIS DATA, PEMRIORITASAN, PERENCANAAN,
IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

FORMAT ANALISIS DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa : Mega Triana Putri

Tanggal Analisa : Senin, 20 Maret 2023

Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan

1 Senin, 20 maret 2023 DS : Gangguan Rasa

Nyaman b.d
 Ny.L mengatakan
ketidakmampuan
Kepala Pusing dan keluarga mengenal
menjalar sakit masalah kesehatan
kepundak d.d klien tampak
tidak nyaman dan
 Ny.L mengatakan jika
gelisah (dengan
pusing sedang dirasa penykit yang
klien hanya berbaring diderita)
sampai nyeri kepala
hilang

 Ny.L mengatakan tidak (D.0074)

nyaman beraktivitas
jika sedang tinggi
tekanan darahnya

 Ny.L mengatakan
memium obat rutin
almo 5 mg

DO :

 Compos metis
 Ku baik
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bingung
setelah ditanya cara
 mengurangi rasa nyeri
dengan cara tekhnik non
farmakologis
 TTV :
TD : 140/90
N: 80
RR : 20
Spo2 : 98
 FORMAT SCORING/PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah 3

1. Aktual 3
2. Resiko Tinggi 1
3. Potensial 2

2. Kemungkinan Masalah untuk 1

diubah

1. Tinggi
2. Sedang 2 2
3. Rendah
1

3. Potensial untuk dicegah 2

1. Mudah 3
2. Cukup 1
3. Tidak Dapat 2

4. Menonjolnya masalah 1

1. Masalah dirasakan, dan 2

perlu penanganan segera
2. Masalah dirasakan, tidak 1
perlu ditangani segera
3. Masalah tidak dirasakan 0 1

TOTAL 7

Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :

1. Gangguan Rasa Nyaman b.d ketidakmampuan Keluarga mengenal masalah kesehatan d.d
klien tampak tidak nyaman dan gelisah ( D.0074)
 FORMAT INTERVENSI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Mega Triana Putri

Tanggal : Senin 20 Maret 2023

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Keperawatan Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar

Gangguan Rasa Setelah di Setelah Setelah 1. Klien mampu Edukasi

Nyaman b.d berikan dilakukan diberikan mengidentifikasi Manajemen Nyeri

ketidakmampua edukasi Edukasi Edukasi nyeri (I.12391)

n keluarga kesehatan kesehatan Kesehatan 2. Keluarga mampu Observasi :
mengenal diharapkan klien dan 1x30 menit menyebut kan
- Identfikasi
masalah klien dan keluarga terkait tentang tindakan
kesiapan dan
kesehatan keluarga mampu gejala, nonfarmak ologis
kemampuan
dapat mengenal penyebab serta yang dianjurkan
(D.0074) menerima
mengetahui masalah. pencegahan mahasiswa
informasi
Penyakit hipertensi dan 3. Keluarga mampu
yang diderita tehnik merawat anggota Teraupetik :
( Penyebab, mengurangi keluarga yang - Sediakan materi
Gejala, nyeri secara sedang sakit dan media
Pencegahan) mandiri agar 4. Klien mampu pendidikan
serta cara keluarga memprakti kkan kesehatan
tekhnik memahami, teknik relaksasi - Jadwalkan
mengurangi dengan kriteria nafas dalam pendidikan
rasa nyeri hasil: kesehatan
secara sesuai
(L.08066)
mandiri kesepakatan (
1. Keluhan
Hipertensi)
nyeri
- Berikan
menurun(5)
kesempata n
2. gelisah
bertanya
menurun
(5) Edukasi :
3. Tekanan - Jelaskan
darah
penyebab,
membaik Gejala,
(5) pencegahan
dan strategi
meredakan
nyeri
- Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
- Anjurkan
mengguna kan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmak
ologis untuk
menguran gi
rasa nyeri
FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Mega Triana Putri

Tanggal :

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

 FORMAT EVALUASI SUMATIF

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Mega Triana Putri

Tanggal :

Diagnosa Kep. Klg : …...................................................................

No Penilaian Ya Tidak Keterangan