LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NY.

I PADA DIABETES MILLITUS

DI RUANG CEMPAKA BAWAH

Dosen pembimbing :

Ns. Ni Bodro Ardi, M. Kep

Disusun Oleh:

Mega Triana Putri

Nim: 221030230530

PROGRAM PROFESI NERS, STIKES WDH

TANGERANG, TAHUN 2022

LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN RESIKO KETIDAKSTABILAN
KADAR GLUKOSA DARAH

Dosen pembimbing :

Ns. Ni Bodro Ardi, M. Kep

Disusun Oleh:

Mega Triana Putri Nim: 221030230530

PROGRAM PROFESI NERS, STIKES WDH TANGERANG,

TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELITUS

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Klasifikasi
D. Pathway
E. Manifestasi Klinis
F. Pemeriksaan Penunjang
G. Penatalaksanaan
H. Komplikasi
 ASUHAN KEPERAWATAN NY. I PADA DIABETES MILLITUS DI RUANG
CEMPAKA BAWAH RS WIDYA DHARMA HUSADA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Jam :-
Pengkajian tgl : 14 Oktober 2019 NO. RM : 02.50.90.13
Tanggal MRS : 10 Oktober 2019 Dx. Masuk : DM 2
Ruang/Kelas : Cempaka Bawah Dokter yang merawat :-

Nama : Ny.i
Umur : 40 Thn
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Identitas

Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Batak
Alamat : jl. Komarudin Dalam II no4
Pengilingan, Cakung
Keluhan utama :
Riwayat penyakit saat ini :

Klien mengatakan Klien diantar keluarga ke Rumah Sakit Syarif hidayatullah pada tanggal 28
Oktober 2021 dengan keluhan sesak, demam dari kemarin, mual, badan lemas, muntah, sering
Riwayat Sakit dan Kesehatan

merasa haus, gula darah tinggi

Penyakit yang pernah diderita :

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih dan lemah, dan sering merasa
haus dan lapar, klien mengatakan klien sering mual sejak masuk rumah sakit. klien
mengatakan gula darah tinggi saat masuk rumah sakit, kadar gula darah klien yaitu: 315.

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat alergi: 🌕 ya ● tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: 🌕 baik 🌕 sedang ● lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 149/9 mmHg Nadi: 123 x/mnt Suhu : 37,7 ºC RR:
28 x/mnt
Pola nafas irama: ● Teratur 🌕 Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes ●Lain-lain: tidak ada
Pernafasan

Suara nafas: 🌕 verikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi ●Lain-lain:tidak

ada
Sesak nafas ●Ya 🌕 Tidak 🌕 Batuk 🌕 Ya 🌕 Tidak
Masalah:
 Irama jantung: ●Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal 🌕 Ya 🌕 Tidak
Kardiovaskuler
Nyeri dada: 🌕 Ya ● Tidak
Bunyi jantung: ●Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-lain
CRT: ●< 3 dt 🌕> 3 dt
Akral: 🌕 Hangat ● Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah
Masalah:

GCS Eye:4 Verbal: 5 Motorik:5 Total: 14

Refleks fisiologis: 🌕 patella 🌕 triceps 🌕 biceps ● lain-lain: tidak ada
Persyarafan

Refleks patologis: 🌕 🌕 budzinsky 🌕 kernig ● lain-lain: tidakada

Lain-lain: tidak ada babinsky
Istirahat / tidur: 2 kali hari (tidak lama) Gangguan tidur:
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil : ● Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : 🌕 Anemis 🌕 Ikterus 🌕 Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran : 🌕 Ya ● Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ●Normal 🌕 Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : 🌕 Ya ● Tidak Jelaskan: Lain-
lain
Masalah:

Kebersihan: ● Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: 2500 cc/hr Warna: jernih Bau: bau
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar 🌕 Ya ●Tidak

Nyeri tekan 🌕 Ya ● Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕
Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia ● Lain-lain: tidak ada gangguan
Masalah:
 Nafsu makan: 🌕 Baik ● Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan: 🌕 Habis ● Tidak Ket:
Diet :
Minum: 1200 cc/hari Jenis: air
putih Mulut dan Tenggorokan
Mulut: ● Bersih 🌕 Kotor 🌕 Berbau
Mukosa 🌕 Lembab ● Kering 🌕 Stomatitis
Tenggorokan 🌕 Nyeri telan ● Kesulitan menelan
Pencernaan

🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain:

Abdomen 🌕 Tegang 🌕 Kembung 🌕 Ascites 🌕 Nyeri tekan,

lokasi: Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar 🌕 Ya ● Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya ● Tidak
Buang air besar 1x/2 hari Teratur: 🌕Ya ● Tidak
Konsistensi: keras Bau: menyengat Warna: kuning
kehijauan Lain-lain:
Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi: ● Bebas 🌕

Terbatas Kekuatan otot: 55
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit: 🌕 Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan 🌕 Pucat ● Hiperpigmentasi
Turgor: ● Baik 🌕 Sedang 🌕 Jelek
Odema: 🌕Ada ● Tidak ada Lokasi
Luka 🌕 Ada ● Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka 🌕 Ada ● Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah:

Pembesaran Tyroid 🌕 Ya ● Tidak

Endokrin

Hiperglikemia ● Ya 🌕 Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya 🌕

Tidak Luka gangren 🌕 Ya ● Tidak Pus 🌕 Ya ● Tidak
Masalah:
 Mandi : klien mandi dibantu sebagian oleh keluarga, hanya di lap menggunakan air
hangat
Personal Higiene

Sikat gigi : klien sikat gigi 2x/ hari pagi dan malam
Keramas : klien mengatakan tidak mau
keramas
Memotong kuku: klien memotong kuku jika kuku klien sudah mulai panjang

Ganti pakaian : klien mengganti pakaian 2x/hari Masalah

Masalah:
Orang yang paling dekat: anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: Aktivitas agama klien beribadah 5 waktu tidak di tinggalkan karena sebagai
spiritual

kewajiban yang harus di laksanakan.

sosio-
Psiko-

Lain-lain :
Masalah:
 Laboratorium :

HEMATOLOGI – DARAH LENGKAP (sys)

Pemeriksaan Hasil satuan

Hemoglobin 12.0 g/dL

Leukosit 21.27 10^3
MCV 84.0 fl
MCH 29.6 pg
MCHC 35.2 g/dL
LED . mm/jam
Pemeriksaan penunjang

Erytosit 4.06 10^6

Trombosit 266 10^3
Diff manual .
Basofil 0.0 %
Eosinofil 0.0 %
Netrofil 93.8 %
Limfosit 4.2 %
Monosit 2.0 %
Hematokrit 34.1 %

Natrium 126.9 mmol/L

Kalium 4.07 mmol/L
Clorida 94.3 mmol/L

GULA DARAH –
GDS

Lukosa sewaktu 333 mg/Dl

Radiologi/USG, dll
 Terapi insulin 10 iu
Ceftriaxon 2x 2gr
Pct 3x500mg

Ondan 3x8mg

Omz 2x4 gr
Terapi:

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS Ketidakstabilan kadar Ketidaktepatan pemantauan

glukosa darah (D.0038) glukosa darah
- Pasien mengatakan
badan lemas
- Pasien mengatkan
sering merasa haus
DO

- GCS Compos mentis

- (Gula darah ,315)
- Klien tampak Lelah
- Klien tampak sering
 buang air kecil
- Klien tampak sering
minum
TD: 143/90
mmHg Nadi:
123x/mnt Suhu :
37,7 ºC
RR: 28x/mnt
DS Resiko defisit nutrisi Ketidakmampuan menelan
(D.0032) makanan
- Klien mengatakan
mual
- Klien mengatakan
muntah
DO

- GCS Compos mentis

- Klien terlihat
lemas TD: 143/90 mmHg
Nadi: 123x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 28x/mnt

DS: Hipertermia (D.0130) Proses penyakit

- Klien mengatakan
demam
- Klien mengatakan
menggigil

DO:

- GCS Compos mentis

- Klien terlihat
menggigil
TD: 143/90 mmHg
Nadi: 123x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 28x/mnt

DiagnosaKeperawatan

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d ketidaktepatan pemantauan glukosa darah d.d
hiperglikemia (D.0038)
2. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d mual muntah
(D.0032)
3. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas nilai normal (D.0130)
RENCANA KEPERAWATAN

Nama :Ny.S

Ruang : Ranap 304

No. RM : 269xxx

No Diagnose Tujuan dan Intervensi rasional

Kriteria Hasil

1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen Upaya untuk

kadar glukosa darah tindakan hiperglikemia menstabilkan kadar
b.d ketidaktepatan keperawatan glukosa darah agar
Observasi :
pemantauan glukosa tetap berada pada
selama 3 x 24 jam
- Identifikasi
darah d.d rentan normal
maka ketidakstabilan
kemungkinan
hiperglikemia
gula
penyebab
(D.0038)
darah membaik hiperglikemia
- Pasien
- Monitor tanda dan
mengatakan KH :
gejala perglikemia
badan lemah - Kestabilan Terapeutik :
dan letih kadar
- Pasien - Berikan asupan
glukosa
mengatakan cairan oral
darah
badan lemas Edukasi :
membaik
- Pasien - Status nutrisi - Ajurkan kepatuhan
mengatkan membaik terhadap diet
sering merasa - Tingkat Kolaborasi :
haus pengetahuan - Kolaborasi
DO meningkat pemberian insulin
- Gula darah 10 Iu
puasa 315 Edukasi
- Klientampak
program
Lelah
pengobatan
- Klientampase
Observasi :
 ringbuang air - Identifikasi
kecil pengobatan yang
- Klientampaks direkomendasi
eringminum Terapeutik :
TD: 143/90
- Berikan dukungan
mmHg Nadi: untuk menjalani
123x/mnt Suhu : program
37,7 ºC RR: pengobatan dengan
28x/mnt baik dan benar
Edukasi:

- Jelaskan mamfaat
dan efek samping
pengobatan

- Anjurkan
mengosomsi obat

Ceftriaxon 2x 2gr

Pct 3x500mg

Ondan 3x8mg

Omz 2x4 gr

2 Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi Upaya untuk

- Identifikasi status
b.d ketidakmampuan tindakan memberikan
nutrisi
menelan makanan keperawatan selama - Monitor asupan pemberian nutrisi
makanan
d.d mual muntah 3x24 jam diharapkan yang baik
- Monitor berat
(D.0032) risiko defisit nutrisi badan
- Monitor
membaik dengan
DS : pemeriksaan hasil
kriteria hasil : laboratorium
- Klien Terapeutik
- Kekuatan otot
mengatakan mengunyah - Berikan makanan
meningkat tinggi serat untuk
mual
- Kekuatan otot mencegah
- Klien menelan konstipasi
meningkat - Berikan makanan
 mengatakan - Verbilisasi tinggi kalori dan
keinginan protein
muntah
meningkatkan Kolaborasi
DO makanan
meningkat - Kolaborasi
- Klien terlihat dengan ahli gixi
untuk
lemas (Ststus Nutrisi menentukan
TD: 143/90 jumlah kalori dan
L.03030)
jenis nutrien yang
mmHg Nadi: dibutuhkan
123x/mnt Suhu :
(Manajemen Nutrisi
37,7 ºC RR:
L.03119)
28x/mnt
3 Hipertermia b.d Setelah dilakukan Manajemen Upaya untuk
proses penyakit d.d tindakan hipertermia memberikan
suhu tubuh di atas keperawatan pengaturan suhu tubuh
Observasi :
nilai normal agar tetap berada pada
selama 3 x 24 jam
(D.0130) - identifikasi rentannormal
maka termoregulasi
penyebab
DS: membaik KH :
hipertermi
- Klien - Mengigil - monitor suhu
mengatakan menurun tubuh
demam - Pucat
teraupetik
menurun
DO: - sediakan
- Hipoksia
lingkungan
- Klien terlihat menurun
yang sejuk
menggigil
(L.14134)
- berikan cairan
TD: 143/90
oral
mmHg Nadi:
- lakukan
123x/mnt Suhu :
pendinginan
37,7 ºC RR:
eksternal
28x/mnt
- berikan
oksigen

edukasi
 - anjurkan tirah
baring

kolaborasi

- kolaborasi
pemberian
cairan
elektrolit
intravena

(I.15506)
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :Ny.S

Ruang : Ranap 304

No. RM : 269xxx

Tanggal/jam No Implementasi SOAP

DX

25/10/2021 1 Observasi : Hari ke-1

14.00 - Identifikasi S:
kemungkinan penyebab
- Pasien mengatakan badan
Terapeutik : lemas

- Berikan asupan cairan - Pasien mengatkan sering

merasa haus
oral
- Pasien mengataan sering
Edukasi :
buang air kecil
- Ajurkan kepatuhan
O:
terhadap diet
- GCS Compos mentis
Kolaborasi :
- (Gula darah ,315)
- Kolaborasi pemberian - Klien tampak Lelah
insulin 10 Iu - Klien tampak sering buang
Edukasi air kecil
- Klien tampak sering minum
- program pengobatan
TD: 143/90 mmHg
Nadi: 123x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 28x/mnt

A:

- Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejalahi
perglikemia
- Berikan asupan cairan oral
- Ajurkan kepatuhan terhadap
diet
- Kolaborasi pemberian
insulin 10 Iu
- program pengobatan

26/10/2021 Hari ke-2

16.00 S:
- Pasien mengatakan badan
sudah segar dan tidak lemas
- Pasien mengatakan masih
sering merasa haus
- Pasien mengatakan sering
buang air kecil
O:

- Klien tampak mulai

bergerak
- Pasien masih sering buang
air kecil
- GCS Compos mentis
- (Gula darah ,270)
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 99x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 20x/mnt

A:
 - Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejalahi

perglikemia
- Berikan asupan cairan oral
- Ajurkan kepatuhan terhadap
diet
- Kolaborasi pemberian
insulin 10 Iu

program pengobatan

27/10/2021 Hari ke-3

22.00 S:

- Pasien mengatakan badan

sudah segar dan tidak lemas
- Pasien mengatakan haus
berkurang
- Pasien mengatakan BAK
terkontrol
O:

- Klien tampak mulai

bergerak dan terlihat segar
- BAK Terkontrol
- GCS Compos mentis
- (Gula darah ,110)
TD: 125/80 mmHg
Nadi: 99x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 20x/mnt
 A:

- masalah teratasi

P:

- hentikan intervensi

25/10/2021 observasi Hari ke-1

- Identifikasi status nutrisi
15.00 - Monitor asupan makanan S:
Terapeutik
- Klien mengatakan mual
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah - Klien mengatakan muntah
konstipasi lebih dari 3 kali
- Berikan makanan tinggi
kalori dan protein DO
- Kolaborasi dengan ahli gixi
untuk menentukan jumlah - Klien terlihat
kalori dan jenis nutrien lemas TD: 143/90 mmHg
yang dibutuhkan
Nadi: 123x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 28x/mnt
A:

- Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi status nutrisi

- Monitor asupan makanan
- Monitor pemeriksaan hasil
laboratorium
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan protein
- Kolaborasi dengan ahli gixi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
26/10/2021 Hari ke-2
16.00 S:

- klien mengatakan
mual
- klien mengatakan
tidak muntah

O:

- klien tampak

lesu TD: 130/90 mmHg

Nadi: 99x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 20x/mnt
A:

- masalah teratasi
sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi status nutrisi

- Monitor asupan makanan
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan protein
- Kolaborasi dengan ahli gixi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
27/10/2021 Hari ke-3

22.00 S:

- Klien mentakan
sudah tidak mual
- Klien mengatakan
sudah tidak muntah
 O:

- Klien tampak

segar TD: 125/80 mmHg

Nadi: 99x/mnt
Suhu : 37,7 ºC
RR: 20x/mnt

A:

- Masalah teratasi

P:

- intervensi dihentikan

25/10/2021 Manajemen hipertermia Hari ke-1

15.00 Observasi : S:

- identifikasi penyebab - Klien mengatakan demam

hipertermi - Klien mengatakan
- monitor suhu tubuh menggigil

teraupetik O:
- sediakan lingkungan - GCS Compos mentis
yang sejuk - Klien terlihat
- berikan cairan oral
menggigil TTV
- lakukan pendinginan
eksternal A:
- berikan oksigen
- Masalah belum teratasi
edukasi
P:
- anjurkan tirah Intervensi dilanjutkan
baring kolaborasi - identifikasi penyebab
kolaborasi pemberian cairan hipertermi
elektrolit intravena - monitor suhu tubuh
 Ceftriaxon 2x 2gr - sediakan lingkungan yang
sejuk
Pct 3x500mg
- berikan cairan oral
Ondan 3x8mg - lakukan pendinginan

Omz 2x4 gr eksternal

- berikan oksigen
- anjurkan tirah baring

kolaborasi pemberian cairan

elektrolit intravena

Ceftriaxon 2x 2gr

Pct 3x500mg

Ondan 3x8mg

Omz 2x4 gr

26/10/2021 Hari ke-2

16.00 S:

- Klien mengatakan demam

- Klien mengatakan sudah
tidak mengigil

O:

- GCS Compos mentis

- Klien terlihat sudah tidak
menggigil

TTV

TD: 130/90 mmHg

Nadi: 99x/mnt
Suhu : 37,0 ºC
RR: 20x/mnt
 A:

- masalah teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

- identifikasi penyebab
hipertermi
- monitor suhu tubuh
- sediakan lingkungan yang
sejuk
- berikan cairan oral
- lakukan pendinginan
eksternal
- berikan oksigen
- anjurkan tirah baring

kolaborasi pemberian cairan

elektrolit intravena

Ceftriaxon 2x 2gr

Pct 3x500mg

Ondan 3x8mg

Omz 2x4 gr
27/10/2021 Hari ke-3

22.00 S:

- Klien mengatakan sudah

tidak demam
- Klien mengatakan sudah
tidak mengigil

O:

- GCS Compos mentis

 - Klien terlihat sudah tidak
menggigil:

TTV

TD: 125/80 mmHg

Nadi: 99x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
RR: 20x/mnt

A:

- Masalah teratasi

P:

- Intervensi dihentikan
 Daftar pustaka

Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, Darsow T, Eckel RH, Groop L. Differentiation
of diabetes by pathophysiology, natural history, and prognosis. Diabetes 2017;66:241-55.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Registri DM tipe-1 pada anak [belum dipublikasi].
Jakarta: IDAI; 2018.

Pulungan A. Increasing incidence of DM type 1 in Indonesia. Int J Pediatr

Endocrinol 2013; Suppl 1: O12

SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta.

SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta.

SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.

Kemenkes Ri. 2018. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta.

Kemenkes Ri. 2019. Laporan Nasional Dinas Kesehatan. Jakarta.

Kementerian Kesehatan Ri. 2016. Info Datin. Jakarta.