FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 23/3/2023 Jam : 15.00
Tanggal MRS :20/3/2023 NO. RM : 00.30.03.89
Ruang/Kelas : Dx. Masuk : TB
Dokter yang merawat :

Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Agama : islam
Identitas

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : kp. Kelapa indah
Keluhan utama :
Demam naik turun,mual dan muntah
Riwayat penyakit saat ini :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pasien mengatakan demam mulai selasa siang sebelum masuk rumah sakit disertai pusing,badan pegal
pegal ,mual dan muntah 1x,tidak ada mimisan, tidak ada bab hitam ,tidak ada gusi berdarah ,nafsu
makan menurun makan haya habis 1/3 porsi

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit serupa sebelumnya

Riwayat penyakitkeluarga :
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit serupa

Riwayat alergi: 🌕 ya 🌕 tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: 🌕 baik 🌕 sedang 🌕 lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 112/86 mmHg Nadi: 89 x/mnt Suhu : 38 ºC RR: 20 x/mnt
Pola nafas irama: 🌕 Teratur 🌕 Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas: 🌕 vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas 🌕 Ya 🌕 Tidak 🌕 Batuk🌕 Ya 🌕 Tidak
Masalah: tidak ada

Irama jantung: 🌕 Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal 🌕 Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: 🌕 Ya 🌕 Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung: 🌕 Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-lain

CRT: 🌕 < 3 dt 🌕 > 3 dt
Akral: 🌕 Hangat 🌕 Panas🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah
Masalah: tidak ada

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: 🌕 patella 🌕 triceps 🌕 biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig lain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah: tidak ada
 Penglihatan (mata)
Pupil : 🌕 Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : 🌕 Anemis 🌕 Ikterus 🌕 Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran : 🌕 Ya 🌕 Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : 🌕 Normal 🌕 Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : 🌕 Ya 🌕 Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: tidak ada

Kebersihan: 🌕 Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: 700cc/hr Warna: kuning Bau:
amoniak Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidakada
Kandung kencing:Membesar 🌕 Ya 🌕 Tidak
Perkemihan

Nyeri tekan 🌕 Ya 🌕 Tidak

Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕
Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah: tidak ada

Nafsu makan: 🌕 Baik 🌕 Menurun Frekuensi:2x/hari Porsi

makan: 🌕 Habis 🌕 Tidak Ket:
Diet :
Minum : 800 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: 🌕 Bersih 🌕 Kotor 🌕 Berbau
Mukosa 🌕 Lembab 🌕 Kering 🌕 Stomatitis
Tenggorokan 🌕 Nyeri telan 🌕 Kesulitan
menelan
Pencernaan

🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain:

Abdomen 🌕 Tegang 🌕 Kembung 🌕 Ascites 🌕 Nyeri tekan,

lokasi: Peristaltik 12 x/mnt
Pembesaran hepar 🌕 Ya 🌕
Tidak Pembesaran lien 🌕 Ya 🌕
Tidak
Buang air besar 1x/hari Teratur: 🌕 Ya 🌕 Tidak
Konsistensi Bau: khas Warna:
coklat Lain-lain:
Masalah: tidak ada
 Kemampuan pergerakan sendi: 🌕 Bebas 🌕 Terbatas
Kekuatan otot: 5555

Kulit
Warna kulit: 🌕 Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan 🌕 Pucat 🌕
Muskuloskeletal/ Integumen

Hiperpigmentasi Turgor: 🌕 Baik 🌕 Sedang 🌕 Jelek

Odema: 🌕 Ada 🌕 Tidak ada Lokasi
Luka 🌕 Ada 🌕 Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka 🌕 Ada 🌕 Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah: ti d a k a d a

Pembesaran Tyroid 🌕 Ya 🌕 Tidak

Hiperglikemia 🌕 Ya 🌕 Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya 🌕
Endokrin

Tidak Luka gangren 🌕 Ya 🌕 Tidak Pus 🌕 Ya 🌕 Tidak

Masalah:

Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2

x sehari Keramas: seminggu 3x Memotong
Higiene
Persona

kuku: 2 minggu sekali

Ganti pakaian : 2 kali sehari
l

Masalah: ti d a k ada

Orang yang paling dekat: istri

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:
Psiko-sosio-spiritual

baik Kegiatan ibadah: shalat 5 waktu mengikuti

pengajian dirumah
Lain-lain :

Masalah: tidak ada

 Terapi:
Radiologi/ USG, dll / Pemeriksaan penunjang

• Lab (+)
Laboratorium tgl 9-12-22 Laboratorium tgl 10/12/22
Ranitidin 2 x50 mg iv jam 06 18
Hemoglobin :13,7 g/dl Hemoglobin: 13,2 g/dl
Ondansentron 3x8mg iv jam 06 12 18 Leukosit :3,8 x10^3/ul Leukosit : 4,2 x10^3/ul
Hematokrit : 42 % Hematokrit : 38 %
Parasetamol 500 mg/oral \
Trombosit :125 x10^3/ul Trombosit : 116 x10^3/ul
Ringer laktat 30 tpm mac iv
• Ro.Thorak (+)
• EKG (+)
27
ANALISA DATA
Data Interprestasi Data dan Kemungkinan Masalah Keperawatan
Penyebab
S:
- Saudara I Mengatakan mengeluh demam mulai selasa siang Virus Dengue Hipertermi
naik turun
0:
Reaksi antigen dan antibodi
- Kesadaran compos mentis GCs 15 Akral hangat nadi kuat ,muka
memerah hasil TTV S:38,9 oC R:20x/m TD :128/85 mmhg N:84
x/m Mengeluarkan zat mediator

Merangsang hypothalamus anterior

Suhu Tubuh Meningkat

Hipertermi
S: Stess Nausea
- Saudara I mengatakan mual ,muntah 1x ,nafsu makan menurun
O: Merangsang keluarnya histamin
- Kesadaran compos mentis gcs 15 akral hangat nadi kuat
mukosa bibir kering ,Pasien muntah 1x,makan habis 1/3 porsi
HCL meningkat

Mengiritasi lambung

Mual muntah

Nafsu makan menurun intake

adekuat
 Virus Dengue Resiko Hipovolemia
S:
- Pasien mengatakan lemas dan trombosit nya masih turun Reaksi antigen antibody
O:
- Kesadaran compos mentis Gcs 15 akral hangat nadi kuat tidak Mengeluarkan zat mediator
ada gusi berdarah,tidak ada Bab hitam,tidak ada mimisan
hasil Lab
Hb: Hemoglobin :13,7 g/dl Peningkatan permeabilitas
Leukosit :3,8 x10^3/ul dinding pembuluh darah
Hematokrit : 42 %
Trombosit :125 x10^3/ul Kebocoran plasma

Resiko perdarahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi
2. Nausea
3. Risiko Hipovolemi
C.
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien :Tn. A Nama Mahasiswa : Karsudin Ruang : cendana 1

Tanggal SDKI SLKI SIKI

23-03-23 Hipertermi Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 Manajemen Hipertermi 1.15506
jam perawatan Thermoregulasi membaik
Observasi
dengan
kriteria
- Identifikasi penyebab hipertermi
- Menggigil berkurang
- Kulit memerah menurun seperti dehidrasi
- Suhu tubuh normal - Monitor Suhu Tubuh
- Suhu kulit membaik - Monitor Haluaran Urine
- Tekanan darah membaik Terapeutik
- Takhikardi membaik
- Berikan kompres hangat Pada dahi
ketiak dan leher
- Anjurkan pasien untuk memakai
pakaian yang tipis
- Monitor Intake and Output pasien
- Anjurkan untuk banyak minum max 2
liter/hari
- Anjurkan pasien untuk tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan Elektrolit
dengan DPJP jika Perlu
Nausea Setelah diberikan perawatan selama 2x24
jam Perawatan Tingkat Nausea Menurun
dengan kriteria hasil
- Nafsu makan membaik
- Keluhan mual membaik
- Perasaan ingin muntah berkurang
- Perasan asam dimulut membaik
- Jumlah saliva membaik
Manajemen Mual I.03117
Observasi
- Identifikasi Faktor Penyebab mual
- Monitor mual (Frekuensi,durasi
dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan Nutrisi dan Kalori
Terapeutik
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
- Berikan makanan dalam kondisi hangat
- Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
- Anjurkan sering membersihkan
mulut kecuali jika merangsang mual
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan Dokter
penanggunag jawab pemberian
antipiretik jika perlu
Resiko Hypovolemia Dalam 2x24 jam perawatan resiko Hipovolemi
membaik dengan kriteria hasil status cairan
Meningkat
- Kekuatan nadi meningkat
- Tekanan darah membaik
- Turgor kulit membaik
- Output urine meningkat
- Kadar Hb membaik
- Kadar HT membaik
Manajemen Hipovolemia I.03116
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
seperti frekuensi nadi meningkat
,nadi teraba lemah,tekanan darah
menurun
- Hitung monitor Intake and output
cairan Terapuetik
- Hitung kebutuhan cairan pasien
- Berikan asupan cairan pasien
secara peroral
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter penanggung
jawab dalam pemberian Cairan
isotonis (Nacl ,RL)
- Kolaborasi dalam pemberian cairan
koloid seperti Albumin atau flasbumin
jika perlu
E. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Diagnosis Medis : DHF Ruang Rawat : Cendana 1
No. Hari / Tanggal Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. 23-03-23 Hipertermi - Mengobservasi TTV Pasien S:38,5 N:90 x/m Jam 18.30
R:20 TD:124/82 mm hg
Jam 17.00 S:
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum
max 2liter/hari - Pasien mengatakan
- Memberikan kompres hangat kepada pasien demam mulai turun
- Menganjurkan memakai pakaian tipis jika setelah minum obat
sedang demam paracetamol 500 mg
- Memberikan paracetamol oral 500 mg /oral
O:
- Kesadaran kompos mentis
gcs 15 akral hangat nadi kuat
angkat ttv s:37 oC nadi:88x/m
R:20x/m Td:120/80 mmhg
A: Masalah hepertermi belum
teratasi P :Lanjutkan Intervensi
 Manajemen Hipertermi

Nausea - Mengidentifikasi Penyebab mual dan muntah

- Memonitor asupan nutrisi yang masuk S:
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan - Pasien mengatakan
makan porsi kecil dan kondisi hangat masih mual,muntah
- Menghidangkan makan sore unuk pasien sudah tidak
- Memberikan terapi ondansentron 8 mg iv
dan Ranitidin 50 mg iv O:
- Kesadaran compos mentis
gcs 15 akral hangat nadi kuat
mukosa bibir kering ,Pasien
 muntah tidak
ada,makan habis 1/3
porsi

A:Masalah nausea belum

teratasi P:Lanjutkan intervensi
- Manajemen mual

Resiko Hipovolemi - memeriksa tanda dan gejala hipovolemi

seperti frekuensi nadi meningkat ,nadi teraba
S:
lemah,tekanan darah menurun
- menghitung monitor Intake and output cairan - Pasien mengatakan lemas
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum berkurang dan trombosit
- Memberikan asupan cairan pasien nya masih turun
secara peroral O:
- Mengganti cairan infus Ringer laktat Iv 30
- Kesadaran compos mentis
tpm mac
Gcs 15 akral hangat nadi
kuat tidak ada gusi
berdarah,tidak ada Bab
hitam,tidak ada mimisan
hasil Lab
Hb: Hemoglobin :13,7 g/dl
Leukosit :3,28x10^3/ul
Hematokrit : 42%
Trombosit :125
x10^3/ul A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
 Manajemen hipovolemia
2. 24-03-23 Hipertermi - Mengobservasi TTV Pasien S:37,8 o GN:90 x/m Jam 19.00
R:20 TD:124/82 mm hg
Jam 17 S:
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum
max 2liter/hari - Pasien mengatakan
- Menganjurkan keluarga untuk kompres demam mulai turun
hangat kepada pasien O:
- Menganjurkan pasien memakai pakaian yang
tipis jika sedangb demam - Kesadaran kompos mentis
- Memberikan paracetamol oral 500 mg gcs 15 akral hangat nadi
kuat angkat ttv s:36.5 oC
nadi:82x/m R:20x/m
Td:118/78 mmhg
A: Masalah hepertermi
teratasi sebagian
P :Lanjutkan Intervensi
 Manajemen Hipertermi

S:
- Mengidentifikasi Penyebab mual dan muntah
Nausea - Memonitor asupan nutrisi yang masuk - Pasien mengatakan
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan nafsu makan mulai mau
makan porsi kecil dan kondisi hangat - Pasien mengatakan
- Menghidangkan makan sore unuk pasien mual berkurang,muntah
- Memberikan terapi ondansentron 8 mg iv sudah Tidak ada
dan Ranitidin 50 mg iv O:
- Kesadaran compos mentis
gcs 15 akral hangat nadi kuat
mukosa bibir masih kering
,Pasien