TUGAS

KEPERAWATAN KRITIS

Kelompok 3 :
Agus Saparudin
Desi Setya Ningrum
Happy Hutama Y
Nabella Pradina Pasha

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PATRIA HUSADA BLITAR
 PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

FORMAT PENGKAJIAN
Jam :
Pengkajian tgl : 14/01/2020
NO. RM : 01:00
Tanggal MRS : 14/01/2020
Dx. Masuk :2543**
Ruang/Kelas : ICU/HCU
Dokter yang merawat : Snake Bite + Trombositopenia
Nama : Tn.S Jenis Kelamin :L
Identitas

Umur : 19/02/1966 Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : SD
Keluhan utama : SMRS : Px mengatakan nyeri dan panas pada tangan kirinya
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Px mengatakan nyeri pada tangan kirinya akibat tergigit ular

P : nyeri terus menerus
Q : nyeri panas, cenut-cenut
R : Tangan-lengan bagian kiri
S : skala nyeri 6-7
T : nyeri terus menerus

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang 14.00 WIB di IGD dengan post digigit ular pkl 09.00 WIB. Pada punggung tangan kiri. Terdapat
pendarahan, kemerahan, bengkak, terdapat bula, mual (-), muntah (-), demam (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 122/65 mmHg Nadi: 99 x/mnt Suhu : 37 ºC RR: 20 x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah: -

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
- Adanya pendarahan terus menerus pada lengan kiri post digigit ular
- Pendarahan ± 200 cc
Kardiovaskuler

- PLT : 14.900.000
- Adanya proses inflamasi pada tangan kiri
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: Risiko syok

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:

Lain-lain: -
Istirahat / tidur: ± 8 jam jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: -
 Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain: -
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  TidakJelaskan:
Lain-lain

Masalah: -
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: ±1000cc/hr Warna: Khas urine Bau: Khas urine
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: -
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3x/hari

Porsi makan:  Habis Tidak Ket:Habis
Diet :
Minum : ±750cc/hari Jenis: Air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi: -

Peristaltik 3x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : Lunak Bau: Khas Feses Warna: Khas Feses
Lain-lain: -

Masalah: -
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Muskuloskeletal/ Integumen

Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi : Tangan kiri
Stadium luka/RYB :
Luas luka : P: 35 cm, dari batas siku bawah sampai tangan
Status vaskuler : Adanya bulai-bulai dan pendarahan pada luka, pada telapak tangan tampak tebal dan terjadi
pendarahan. Pada lengan tampak bula tipis-tipis dan pendarahan
Status neurologi : GCS : 456, kesadaran : CM
Tanda infeksi luka Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah: Gangguan Integritas Kulit

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

HigienePersonal Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:
Mandi : 1x/hari Sikat gigi : 1x/hari
Keramas : - Memotong kuku : -
Ganti pakaian : 2x/hari
Masalah: -
Orang yang paling dekat : Istri
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Pasien bekerja sebagai petani, sosialisasi baik, hubungan dgn

keluarga baik

Kegiatan ibadah : Px menjalankan ibadah shalat 5 waktu ditempat tidur selama di RS

Konsep diri : Px menyadari bahwa dirinya sakit dan mencari pengobatan di RS, tidak malu dengan kondisinya
Masalah : -
 Laboratorium :
NAMA NILAI NORMAL HASIL
WBC 4.5 -11.0 x 10^3/uL 14.9
HGB 12.0 – 18.0 g/dL 12.9
RBC 4.00 – 5.50 x 10^6/uL 4.79
HCT 32.0 – 54.0 % 38.6
MCV 76.0 – 96.0 fL 80.7
MCH 26.0 – 35.0 pg 26.9
MCHC 30.0 – 35.0 g/dL 33.4
Pemeriksaan penunjang

RDW-CV 11.5 – 14.5 % 13.2

RDW-SD 35.0 – 56.0 fL 40.4
PLT 150 – 450 x 10^3/uL 14
MPV 9.0 – 17.0 fL 10.2
PDW 11.5 – 14.5 17.5
PCT 0.130 – 0.280 % 0.014

Ketordac 3x
Ranitidin 2x50mg
Terapi:

Vit K 3x2mg
Asam Tranexamat 3x50mg

ANALISA DATA
Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
Ds : Gangguan produksi dan Nyeri akut
- Px mengatakan nyeri dan peningkatan penghancuran
panas pada tangan kirinya trombosit
- Px mengatakan nyeri pada
tangan kiri akibat tergigit ular
- P : nyeri terus menerus Trombositopenia
- Q : nyeri panas, cenut-cenut
 - R : tangan lengan bagian kiri
- S : skala nyeri 6-7 Jumlah trombosit , fungsi organ
- T : nyeri terus menerus dan inflamasi organ

Do :
- Tangan kiri terpasang balutan Nyeri akut
dan perdarahan, kemerahan,
bengkak.

Ds : Trauma pada jaringan tubuh Resiko syok

- Px mengatakan darah terus
menerus keluar di balutan
batas siku bawah sampai Perdarahan
tangan

Ds : Keluarnya cairan dari

- Adanya perdarahan terus intravaskuler ke jaringan
menerus pada lengan kiri post
digigit ular
- Perdarahan + 200 cc Resiko syok
- PLT : 14.900.000
- Adanya proses inflamasi pada
tangan kiri
- GCS : 4-5-6

Ds : Px mengatakan ada luka gigitan Gigitan ular Gangguan Integritas Kulit

ular pada punggung tangan kiri
Do : Luka pada permukaan kulit
- Adanya bula-bula &
pendarahan pada luka.
- Pada telapak tangan tampak Kerusakan integritas kulit
tebal
- Pada lengan tampak bula tipis-
tipis & pendarahan
- Panjangn luka ± 35 cm, dari
batas siku bawah sampai
tangan

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Resiko syok
3. Gangguan Integritas kulit
 Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI
Nyeri akut Tingkat Nyeri : pengalaman sensorik atau Manajemen nyeri :
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan.
Ekspektasi : meningkat
Kriteria Hasil :
1. Diharapkan kemampuan aktivitas
meningkaat (5)
2. Diharapkan keluhan nyeri menurun
(5)
3. Diharapkan meringis menurun (5)
4. Diharapkan tekanan darah membaik
(5)
SIKI
mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
beintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
Tindakan :
1. Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
2. Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri

Resiko syok Tingkat syok : ketidakcukupan aliran
darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa.
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat (5)
2. Tingkat kesadaran meningkat (5)
3. Saturasi oksigen meningkat (5)
4. Tekanan darah diastolic membaik
(5)
5. Tekanan darah sistolik membaik
(5)
6. Tekanan nadi membaik (5)
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
Manajemen perdarahan :
mengidentifikasi dan mengelola
kehilangan darah saat terjadi
perdarahan
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi penyebab
perdarahan
2. Monitor terjadinya
perdarahan
3. Monitor nilai hemoglobin
dan hematokrit sebelum
dan sesudah kehilngan
darah
4. Monitor intake dan output
cairan
5. Monitor koagulasi darah
(prothrombin time (PT),
partial thromboplastin
time (PT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan
jumlah trombosit), jika
ada
 Terapeutik
1. Istirahatkan area yang
mengalami perdarahan
2. Lakukan penekanan atau
balut tekan, jika perlu
3. Tingkatkan ekstermitas
yang mengalami
perdarahan
4. Pertahankan akses IV
Edukasi
1. Jelaskan tanda-tanda
perdarahan
2. Ajurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
perdarahan
3. Anjurkan membatasi
aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah jika perlu
Gangguan Integritas kulit dan jaringan : Keutuhan Perawatan Luka :
integritas kulit kulit (dermis dan/ epidermis) atau mengidentifikasi dan
jaringan (membran) mukosa, kornea, meningkatka penyembuhan luka
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, serta mencegah terjadinya
kapsul sendi dan/ ligamen komplikasi
Ekspektasi : meningkat Tindakan
Kriteria hasil : Observasi :
1. Suhu kulit meningkat (5) 1. Monitor karakteristik
2. Sensasi (5) luka (msl. drainase,
3. Elastisitas meningkat (5)
4. Perfusi jaringan meningkat (5)
5. Nyeri menurun (5)
6. Pendarahan menurun (5)
7. Kemerahan menurun (5)
warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik :
1. Bersihkan dengan cairan
NaCL atau pembersih
nontoksik, seusai
kebutuhan
2. Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu