ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN SNAKE BITE

RUANG DAHLIA RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4 KELAS 4D KEPERAWATAN S1
1. SALSABILA THALITA (1711020176)
2. SUTRIMO ADI S. (1711020191)
3. DEVY FEBRIANTI (1711020
4. FATAH WAHARI (1711020204)
5. ISHNA ARMAYLIA A. (1711020226)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019

1.1 Format Pengkajian Doengus “Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Sistem 1 : Integumen
A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. A

Tempat/Tanggal Lahir : 14 Maret 1978

1
 Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2018

Sumber Informasi : Wawancara klien dan kelurga, Rekam medik

Status Perkawinan : Menikah

Lama Bekerja : -

Alamat : Purbasari RT 06/RW 03, Purbalingga

keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Purbasari RT 06/RW03, Purbalingga

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada punggung kaki kanan

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RS Goeteng pada tanggal 8 Desember 2018 pukul 16.40, dibawa ke
IGD dengan keluhan nyeri pada bagian kaki kanan karena gigitan ular, nyeri terjadi
secara terus menerus dan terasa seperti terbakar. P : Pasien mengatakan nyeri saat
menggerakan kaki, Q : terasa seperti terbakar, R : nyeri pada bagian punggung kaki
kanan dan menjalar ke paha kaki kanan, S : skala nyeri 6, T : terjadi secara terus
menerus. Saat dilakukan pengkajian tanggal 11 Desember 2018 pukul 10.10 WIB,
pasien mengeluhkan meraa nyeri pada bagian kaki kanan, dengan skala nyeri 6.
Pasien mengatakan nyeri saat kaki digerakkan, merasa seperti terbakardan terjadi
secara terus menerus. Pasien juga mengatakan lemas, kaki oedem, pasien post op

2
 debridement hari ke-0 dengan general anastesi. TD 130/90mmHg, N 87x/menit, R
22x/menit, S 37,1◦C.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyaki riwayat penyakit terdahulu, dan pasien mengatakan tidak
mempunyaki riwayat penyakit keturunan dari keluarga.

d. Riwayat penyakit keluarga

Genogram:

C. DATA PENGKAJIAN
1. DEVISI AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Data Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur kurang lebih 7 jam,
subyektif sedangkan setelah sakit pasien hanya tidur 4-5 jam

Data Pasien tampak lemas, bawah mata menghitam

Obyektif

2. DEVISI SIRKULASI
Data Pasien mengatakan sakit pada luka bekas gigitan ular
subyektif
Pasien mengatakan panas pada daerah bekas gigitan

Data TD : 130/90 mmHg

Obyektif
N : 87x/menit, denyut teraba kuat dari radialis

RR : 22x/menit (normal)

Ekstremitas : Ada perubahan warna pada punggung kaki pasien karena

gigitan ular menjadi kemerahan, terdapat oedem pada punggung kaki
kanan, dan terasa panas

3. DEVISI INTEGRITAS EGO

Data Pasien mengatakan cemas akan penyakit yang di derita
subyektif

Data Pasien tampak gelisah dan tampak tidak fokus saat berkomunikasi
Obyektif

3
 4. DEVISI ELIMINASI
Data Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari, setelah sakit pasien
subyektif belum BAB sama sekali.

Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 5-6 kali sehari, setelah sakit
pasien hanya BAK 2-3 kali sehari.

Data Pasien tampak tidak nyaman dengan keadaannya, perutnya tampak keras
Obyektif

5. DEVISI MAKANAN/CAIRAN
Data Pasien mengatakan kehilangan nafsu makan
subyektif
Pasien mengatakan minum hanya seperlunya saja

Data Pasien terlihat makan 3 kali sehari, namun hanya makan setengah porsi
Obyektif

6. DEVISI NEUROSENSORI
Data Pasien mengatakan kakinya terasa panas, seperti terbakar
subyektif
P : Pasien mengatakan nyeri saat menggerakan kaki
Q : terasa seperti terbakar
R : nyeri pada bagian punggung kaki kanan dan menjalar ke paha kaki
kanan
S : skala nyeri 6
T : terjadi secara terus menerus

Data Pasien tampak tidak nyaman dengan keadaannya

Obyektif
Kaki kanan pasien tampak oedem pada punggung kaki

Pasien tampak kesulitan dalam berjalan

7. DEVISI NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Data Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena bekas operasi
subyektif

Data Kaki pasien tampak oedem

Obyektif

8. DEVISI PERNAPASAN

4
 Data
subyektif

Data
Obyektif

9. DEVISI KEAMANAN
Data Pasien mengatakan telah mendapatkan perawatan dari rumah sakit
subyektif mengenai sakitnya

Data Pasien post op hari ke-0

Obyektif

10. DEVISI PEMBELAJARAN/PENYULUHAN

Data Pasien mengatakan beliau lulusan SD sehingga ia tidak mengetahui
subyektif bahaya gigitan ular

Data Pasien tampak tidak mengetahui tindakan pertolongan utama saat terkena
Obyektif gigitan ular

11. DEVISI SPIRITUAL

Data Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin beribadah, setelah sakit
subyektif pasien tidak beribadah

Data Pasien tampak tidak beribadah selama sakit

Obyektif

Laboratorium :

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETAS

NO
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL I HASIL
1. 8-12-2018 Hemoglobin 11,7 - 15,5 14,0 Normal
2. Leukosit 3,6 - 11 9,2 Normal
3. Eritrosit 3,8 - 5,2 4,5 Normal
4. Trombosit 150 - 440 2,36 Normal
5. HbsAg - - Negatif
6. Limfosit 25 - 40 24 Low

5
 Pengobatan : Post Op

1. Infus RL 20tpm 1. Cefadroxil tab 2x500mg

2. Anti Bisa Ular 2 vial dalam 500cc 2. Paracetamol tab 3x500mg
3. Inj. Ranitidin 2x50mg 3. Deaxamethason tab 3x0,5mg
4. Inj. Ketorolac 3x30mg
5. Inj. Ondansentron 2x30mg

Hasil pemeriksaan diagnostik:

EKG normal

IV. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Imobilisasi Gangguan Pola Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien

tidur kurang lebih 7 jam, sedangkan
setelah sakit pasien hanya tidur 4-5 jam

Do :

Pasien tampak lemas, bawah mata

menghitam

Ds : Prosedur Invasif Infeksi

Pasien mengatakan sakit pada luka bekas

gigitan ular

Pasien mengatakan panas pada daerah

bekas gigitan

Do :

TD : 130/90 mmHg

N : 87x/menit, denyut teraba jelas di

radialis

RR : 22x/menit (normal)

Ekstremitas : Adanya perubahan warna

pada punggung kaki pasien karena
gigitan ular menjadi kemerahan, terdapat
6
oedem pada punggung kaki kanan, dan
terasa panas

Ds : Gelisah Ansietas

Pasien mengatakan cemas akan penyakit

yang di derita

Do :

Pasien tampak gelisah dan tampak tidak

fokus saat berkomunikasi

Ds : Perubahan Pola Risiko Konstipasi

Makan
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1
kali sehari, setelah sakit pasien belum
BAB sama sekali.

Pasien mengatakan sebelum sakit BAK

5-6 kali sehari, setelah sakit pasien hanya
BAK 2-3 kali sehari.

Do :

Pasien tampak tidak nyaman dengan

keadaannya, perutnya tampak keras

Ds : Kurang Asupan Ketidakseimbangan

Makanan Nutrisi: kurang dari
Pasien mengatakan kehilangan nafsu
kebutuhan tubuh
makan

Pasien mengatakan minum hanya

seperlunya saja

Do :

Pasien terlihat makan 3 kali sehari,

namun hanya makan setengah porsi

Ds : Gejala Terkait Gangguan Rasa

Penyakit Nyaman: Nyeri
Pasien mengatakan kakinya terasa panas,
seperti terbakar

P : Pasien mengatakan nyeri saat

menggerakan kaki
Q : terasa seperti terbakar
7
R : nyeri pada bagian punggung kaki
kanan dan menjalar ke paha kaki kanan
S : skala nyeri 6
T : terjadi secara terus menerus

Do :

Pasien tampak tidak nyaman dengan

keadaannya

Kaki kanan pasien tampak oedem pada

punggung kaki

Pasien tampak kesulitan dalam berjalan

Ds : Medikasi Kerusakan Integritas

Kulit
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
karena bekas operasi

Do :

Kaki pasien tampak oedem

Ds : Post Op Defisit Perawatan

Diri
Pasien mengatakan telah mendapatkan
perawatan dari rumah sakit mengenai
sakitnya

Do :

Pasien post op hari ke-0

Ds : Kurang Sumber Defisiensi

Pengetahuan Pengetahuan
Pasien mengatakan beliau lulusan SD
sehingga ia tidak mengetahui bahaya
gigitan ular

Do :

Pasien tampak tidak mengetahui tindakan

pertolongan utama saat terkena gigitan
ular

Ds : Sakit Hambatan

8
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien Religiositas
rajin beribadah, setelah sakit pasien tidak
beribadah

Do :

Pasien tampak tidak beribadah selama

sakit

Prioritas Masalah Keperawatan:

1. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi

2. Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Post Op

9
 V. PERENCANAAN

Nama : Ny. A Ruang : Dahlia Umur : 40 tahun Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2018

Dx 1 : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Ds : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Daerah (Area) Sayatan

selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien dapat
Pasien mengatakan nyeri pada kaki  Kaji luka sayatan
kanan karena bekas operasi mencapai kriteria hasil sebagai berikut.
 Monitor proses penyembuhan di daerah
Do : Indikator Awal Target sayatan
TGL
Kaki pasien tampak oedem Lesi pada kulit 2 4  Periksa daerah sayatan terhadap
Periwound Edema 2 4 kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda
dehiscene atau eviserasi
Keterangan :
 Perawatan luka
1 : Berat
2 : Cukup Berat  Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik (Paracetamol tab 3x500mg)
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

9
Dx 2 : Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

2. Ds : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi

selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien dapat
Pasien mengatakan sakit pada luka  Kaji adanya infeksi
bekas gigitan ular mencapai kriteria hasil sebagai berikut.
 Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
Pasien mengatakan panas pada daerah Indikator Awal Target yang bersifat universal
TGL
bekas gigitan
Kemerahan 2 4  Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Do : Nyeri 2 4 (Cefadroxil tab 2x500mg)

TD : 130/90 mmHg Keterangan :  Ajarkan pasien dan anggota keluarga

N : 87x/menit, denyut teraba jelas di
radialis
RR : 22x/menit (normal)
Ekstremitas : Adanya perubahan
warna pada punggung kaki pasien
karena gigitan ular menjadi
kemerahan, terdapat oedem pada
punggung kaki kanan, dan terasa
panas
mengenai bagaimana menghindari infeksi
1 : Berat
2 : Cukup Berat  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
3 : Sedang
melaporkannya kepada penyedia perawatan
4 : Ringan kesehatan
5 : Tidak ada  Kolaborasikan dengan keluarga pasien
untuk selalu menjaga kebersihan pasien

10
Dx 3 : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Post Op

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

3. Ds : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama Bantuan Perawatan Diri

2 x 24 jam, diharapkan pasien dapat mencapai
Pasien mengatakan telah mendapatkan  Monitor kemampuan perawatan diri secara
kriteria hasil sebagai berikut.
perawatan dari rumah sakit mengenai mandiri
sakitnya Indikator Awal Target
 Membantu pemenuhan kebutuhan aktivitas
TGL Do : Pasien dapat berdiri 3 4 pasien, seperti toileting
secara mandiri
Pasien post op hari ke-0
 Ajarkan keluarga untuk membantu hanya
Pasien dapat berjalan 3 4
secara mandiri ketika klien tidak bisa melakuan suatu
perawatan diri
Pasien dapat dengan 3 4
mudah berpindah  Kolaborasi dengan keluarga mengenai
Keterangan : bantuan dalam perawatan diri

1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Terganggu
5 : Tidak terganggu

11
 VI. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. A Umur : 40 tahun Ruang : Dahlia

Dx Medis : Snake Bite

Dx Kep 1 : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi

HARI 1

NO HARI/TGL/ PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU AF

1. 11 Des 2018 Perawatan Daerah (Area) Sayatan Ds :

10.10  Kaji luka sayatan  Memonitor proses

penyembuhan di
 Monitor proses penyembuhan
daerah sayatan
di daerah sayatan
 Pasien dan keluarga
 Periksa daerah sayatan
bersedia diajarkan
terhadap kemerahan, bengkak,
cara menghindari
atau tanda-tanda dehiscene
infeksi
atau eviserasi
 Pasien bersedia
 Perawatan luka
dilakukan perawatan
 Kolaborasi dengan dokter luka pada punggung
pemberian analgesik kaki bekas operasi
(Paracetamol tab 3x500mg)
 Pasien bersedia diberi
obat analgesik

Do :

TD 130/90mmHg
R 22x/menit
N 87x/menit

Dx Kep 2 : Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

11
HARI 1

NO HARI/TGL/ PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU AF

2. 11 Des 2018 Kontrol Infeksi  Pasien bersedia

melakukan tindakan
12.00  Kaji adanya infeksi
pencegahan yang
 Lakukan tindakan-tindakan bersifat universal
pencegahan yang bersifat
 Pasien dan keluarga
universal
bersedia diajarkan
 Berikan terapi antibiotik yang mengenai tanda dan
sesuai (Cefadroxil tab gejala dan kapan harus
2x500mg) melaporkannya
kepada penyedia
 Ajarkan pasien dan anggota perawatan kesehatan
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi

 Ajarkan pasien dan keluarga

mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan

 Kolaborasikan dengan
keluarga pasien untuk selalu
menjaga kebersihan pasien

Dx Kep 3 : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Post Op

12
HARI 1

NO HARI/TGL/ PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU AF

3. 11 Des 2018 Bantuan Perawatan Diri  Memonitor

kemampuan diri
09.00  Monitor kemampuan
secara mandiri
perawatan diri secara mandiri
 Pasien bersedia
 Membantu pemenuhan
dibantu dalam
kebutuhan aktivitas pasien,
pemenuhan kebutuhan
seperti toileting
aktivitas pasien,
 Ajarkan keluarga untuk seperti toileting
membantu hanya ketika klien
 Keluarga pasien
tidak bisa melakuan suatu
membantu pasien saat
perawatan diri
melakukan aktivitas,
 Kolaborasi dengan keluarga seperti berjalan dan
mengenai bantuan dalam toileting
perawatan diri

Dx Kep 1 : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi

13
HARI 2

NO HARI/TGL/ PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU AF

1. 12 Des 2018 Perawatan Daerah (Area) Sayatan Ds :

09.10  Kaji luka sayatan  Memonitor proses

penyembuhan di
 Monitor proses penyembuhan
daerah sayatan
di daerah sayatan
 Memeriksa daerah
 Periksa daerah sayatan
sayatan terhadap
terhadap kemerahan, bengkak,
kemerahan, bengkak,
atau tanda-tanda dehiscene
atau tanda-tanda
atau eviserasi
dehiscene atau
 Perawatan luka eviserasi

 Kolaborasi dengan dokter  Pasien bersedia

pemberian analgesik dilakuan perawatan
(Paracetamol tab 3x500mg) luka pada luka bekas
operasi

 Keluarga dan pasien

bersedia diajarkan
cara menghindari
infeksi

 Pasien bersedia diberi

obat analgesik

Do :

TD 120/80mmHg
R 20x/menit
N 84x/menit
Keadaan Umum cukup

Dx Kep 2 : Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

14
HARI 2

NO HARI/TGL/ PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU AF

2. 12 Des 2018 Kontrol Infeksi  Pasien bersedia

melakukan tindakan
11.00  Kaji adanya infeksi
pencegahan yang
 Lakukan tindakan-tindakan bersifat universal
pencegahan yang bersifat
 Pasien dan keluarga
universal
bersedia diajarkan
 Berikan terapi antibiotik yang mengenai tanda dan
sesuai (Cefadroxil tab gejala infeksi
2x500mg)
 Pasien dan keluarga
 Ajarkan pasien dan anggota bersedia diajarkan
keluarga mengenai bagaimana megenai bagaimana
menghindari infeksi menghindari infeksi

 Ajarkan pasien dan keluarga  Keluarga pasien

mengenai tanda dan gejala tambak membantu
infeksi dan kapan harus klien dalam memenuhi
melaporkannya kepada segala kebutuhan
penyedia perawatan kesehatan pasien

 Kolaborasikan dengan
keluarga pasien untuk selalu
menjaga kebersihan pasien

Dx Kep 3 : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Post Op

15
HARI 3

NO HARI/TGL/ PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX WAKTU AF

3. 11 Des 2018 Bantuan Perawatan Diri  Memonitor

kemampuan
13.00  Monitor kemampuan
perawatan diri secara
perawatan diri secara mandiri
mandiri
 Membantu pemenuhan
 Pasien bersedia
kebutuhan aktivitas pasien,
dibantu dalam
seperti toileting
pemenuhan aktivitas
 Ajarkan keluarga untuk pasien
membantu hanya ketika klien
 Keluarga pasien selalu
tidak bisa melakukan suatu
membantu pasien
perawatan diri
hanya ketika pasien
 Kolaborasi dengan keluarga tidak melakukan suatu
mengenai bantuan dalam perawatan diri
perawatan diri
 Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan kebutuhan
toileting dan berjalan

VII. EVALUASI ( SOAP / Shift)

16
Nama : Ny. A Umur : 40 tahun Ruang : Dahlia

Dx Medis : Snake Bite

Dx Keperawatan 1 : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi

Dx Keperawatan 2 : Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

Dx Keperawatan 3 : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Post Op

HARI KE 1

NO HARI/TGL/ PARA
Catatan Perkembangan (SOAP)
Dx WAKTU F

1. 11 Des 2018 S : Pasien mengatakan rasa nyeri pada kaki kanan

berkurang
14.00
O : Pasien tampak lebih tenang, skala nyeri 4, tampak
oedem pada punggung kaki pasien

A : Masalah Kerusakan Integritas Kulit berhubungan

dengan mMedikasi belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Lesi pada kulit 2 4 3

Periwound Edema 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi

- Perawatan Luka

- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik

(Paracetamol tab 3x500mg)

17
2. S : Pasien mengatakan sakitnya mulai berkurang

O : Pasien tampak tidak berkeluh kesah lagi dan pasien

tampak berlatih jalan

A : Masalah Infeksi berhubungan dengan Prosedur

Invasif belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Kemerahan 2 4 3

Nyeri 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi

- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai

bagaimana menghindari infeksi

18
3. S : Pasien mengatakan mulai dapat berjalan secara
perlahan walaupun dengan bantuan

O : Keadaan umumnya baik, pasien tampak dibantu saat

toileting

A : Masalah Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan

Post Op

Indikator Awal Target Akhir

Pasien dapat berdiri 3 4 3

secara mandiri

Pasien dapat berjalan 3 4 3

secara mandiri

Pasien dapat dengan 3 4 3

mudah berpindah

19
Dx Keperawatan 1 : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi

Dx Keperawatan 2 : Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

Dx Keperawatan 3 : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Nyeri

HARI KE 2

NO HARI/TGL/ PARA
Catatan Perkembangan (SOAP)
Dx WAKTU F

1. 12 Des 2018 S : Pasien mengatakan rasa nyeri semakin berkurang

14.00 O : Keadaan umumnya baik, Skala nyeri 3

A : Masalah Kerusakan Integritas Kulit berhubungan

dengan Medikasi belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Lesi pada kulit 2 4 3

Periwound Edema 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi

- Perawatan Luka

- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik

(Paracetamol tab 3x500 mg)

20
2. S : Pasien mengatakan sakitnya sudah berkurang

O : Pasien tampak ikhlas menerima sakitnya

A : Masalah Infeksi berhubungan dengan Prosedur

Invasif belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Kemerahan 2 4 3

Nyeri 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi

- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai

bagaimana menghindari infeksi

21
3. S : Pasien mengatakan sudah dapat secara mandiri
berdiri sendiri tanpa bantuan orang lain

O : Keadaan umum pasien normal

A : Masalah Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan

Post Op

Indikator Awal Target Akhir

Pasien dapat berdiri 3 4 4

secara mandiri

Pasien dapat berjalan 3 4 3

secara mandiri

Pasien dapat dengan 3 4 3

mudah berpindah

P : Lanjutkan intervensi

- Kolaborasi dengan keluarga mengenai bantuan dalam

perawatan diri

22
 VIII. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Ny. A Umur : 40 tahun Ruang : Dahlia Dx Medis : Snake Bite

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL
DX : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Medikasi Perawat

Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: H2: ............. H3: .............

- Lesi pada luka 2 3 3

- Periwound Edema
2 3 3

23
Nama : Ny. A Umur : 40 tahun Ruang : Dahlia Dx Medis : Snake Bite

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL
DX : Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif Perawat

Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: ............. H2: ............. H3: .............

- Kemerahan 2 3 3

- Nyeri 2 3 3

24
Nama : Ny. A Umur : 40 tahun Ruang : Dahlia Dx Medis : Snake Bite

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL
DX : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Post Op Perawat

Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: ............. H2: ............. H3: .............

Pasien dapat berdiri secara mandiri 3 4 4

Pasien dapat berjalan secara mandiri 3 3 3

Pasien dapat dengan mudah berpindah 3 3 3

25