RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN GE

( GASTROENTERITIS ) DI UGD RS MEDIKA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medical Bedah

OLEH :

JUWITA N. LAHER
NIM. 211030230223

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2021
 A. Pengkajian

Pengkajian tgl : 12Oktober 2021 Jam : 17.13 WIB

Tanggal MRS : 12 oktober 2021 NO. RM : 139383
Ruang/Kelas : UGD Dx. Masuk : Ge (Gastroenteritis )
Dokter yang merawat : dr. Hendro dan dr.Adi
ayu
Nama : NY R
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 29 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam
Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : komplesk bsd city rt 03 rw 3
Keluhan utama :
- Pasien mengatakan demam naik turun kurang lebih sudah 3 hari, muntah, mual dan lemas
Riwayat Sakit dan

Riwayat penyakit saat ini : -

Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat alergi: ya  tidak Jelaskan : Antalgin

Pemeriksaan Fisik : - pasien tampak lemah

Keadaan Umum:  baik sedang lemah Kesadaran: Apatis
Tanda vital : TD : 136/88 mmHg Nadi : 86 x/menit Suhu : 37,6℃ RR: 20x/menit
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Orthopnea

Suara nafas: Vesikuler  Stridor Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas Ya  Tidak
Batuk Ya  Tidak
Masalah: tidak ada masalah
Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada: Ya  Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT: < 3 dt > 3 dt

Akral: Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: tidak ada masalah
 GCS Eye: 4 Verbal: 6 Motorik: 5 Total: 15
Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: < 8 jam/hari Gangguan tidur: tidak
Masalah: Tidak ada masalah
Penglihatan (mata)
Pupil :Isokor  Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:tidak ada masalah

Kebersihan: Bersih  Kotor

Urin: Jumlah : 500 cc/hr Warna: Kuning jernih Bau: Khas urine
Alat bantu (kateter): terpasang kateter urine
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar Ya  Tidak

Nyeri tekan Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Tidak ada gangguan eliminasi urine

Nafsu makanMeningkat Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan: Habis Tidak Ket: ½ porsi
Diet :
Minum : 6 - 8 gelas > 500 cc/hari Jenis: Air putih dan RL 1000 ml/24 jam
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa Lembab  Kering  Stomatitis
Pencernaan

Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar 3 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna: kuning
Lain-lain:
 Masalah: tidak ada masalah

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi : Pitting oedema
Luka :  Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada Tidak ada Yangditemukan:
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:
Pembesaran Tyroid  Ya Tidak
Endokrin

Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya Tidak
Masalah: -

Mandi : Sikat gigi :

Personal

Keramas : Memotong kuku:

Higiene

Ganti pakaian :

Masalah: -
Orang yang paling dekat: suami
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain :

Masalah: -
 Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai normal

12/10/2021 HEMATOLOGY
Hemoglobin 12.3 gr/dL (11.5 – 16.0)
Hematokrit 35.7% (36-46)
WBC 8.6 x 10³/ᵁᴸ (4.3 – 10.5)
Platelet count 55 103/uL 150-450
Pemeriksaan penunjang

BIOCHEMISTR
--Liver Function
Screen Test-
SGOT/AST 41 U/L
SGPT/ALT 37 U/L

PASIEN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Radiologi/ USG, dll
 Terapi obat :
- RL 2500/ 24 jam
- Omeprazole 40 mg
- Sanmol 500 mg P.O
- Asam tranexamat inj
Terapi:
 B. ANALISA DATA

NO DATA Problem Etiologi

1. Data subjektif : 1. Resiko 1. Muntah
- Pasien mengatakan demam ketidakseimbangan
naik turun kurang lebih elektrolit (D.0037
2. Dehidrasi
sudah 3 hari, muntah, mual 2. Hipertermia
dan lemas (D.0130)

Data objektif
- Pasien tampak lemas
- TD : 136/88 mmHg, N :88
- R : 20, S: 37,6

C. DIAGNISA KEPETRAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan muntah
2. Hipertermia yang berhubungan dengan dehidrasi d.d peningkatan suhu tubuh

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : NY.R
Diagnosis Medis : GEA
Ruang Rawat : UGD
Diagnosa
Tanggal
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan Jam
(PES)
12/10/21 Resiko Setelah dilakukan Tindakan Observasi :
08.00 ketidakseimbangan keperawatan 31x8 maka 1. Identifiikasi kemungkinan penyebab
elektrolit yang ekspektasi membaik dengan
ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan kriteria hasil :
dengan muntah 1. Toleransi terhadap 2. Monitor kadar elektrlit serum
makanan membaik 3. Monitot mual, muntah dan diare
2. Nafsu makan membaik
Terapeutik
3. Mual menurun
4. Muntah menurun 1. Atur intyerval waktu pemantauan
(L.03019) sesuai dengan kondisi pasien
 Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jam DK Implementasi SOAP
12/10/2021 Resiko Observasi : S:
08.30 ketidakseimbangan - Pasien mengatakan
1. Identifiikasi kemungkinan
elektrolit yang demam naik turun
berhubungan dengan penyebab ketidakseimbangan kurang lebih sudah
muntah
elektrolit 3 hari, muntah,
2. Monitor kadar elektrlit serum mual dan lemas
O:
3. Monitot mual, muntah dan diare
- Pasien tampak
Terapeutik
lemas
1. Atur intyerval waktu
- TD : 136/88
pemantauan sesuai dengan
mmHg, N :88
kondisi pasien
R : 20, S: 37,6
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan A : masalah belum teratasi
prosedur pemantauan P : lanjutkan intervensi
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu