Identitas
Keluhan utama :
ya tidak Jenis :
Genogram (3 generasi):
Pemeriksaan Fisik
RR: x/mnt
BB : Kg
Lain-lain :
Pernapasan
Masalah:
Kardiovaskular
Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak
Nyeri dada: Ya Tidak
Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
Masalah:
Persyarafan
Masalah:
Penginderaan
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Perkemihan
Balance cairan:
Masalah:
Pencernaan
Masalah:
Kulit
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
Hiperpigmentasi
Turgor: Baik Sedang Jelek
Edema: Ada Tidak ada Lokasi
Pitting Non pitting
Luka Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka Ada Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah:
Endokrin
Masalah:
Higiene
Masalah:
Psiko-sosio-spiritual
Kegiatan ibadah:
Masalah:
Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya …./ tidak….. Jenis Nyeri : akut…../ Kronik….
Provokatif (P) : ...................................................................................................................
Quaitas (Q) : ......................................................................................................................
Region/Radiasi : .................................................................................................................
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat……..
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap....../Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun
yang tidak mengerti nyeri dengan angka)
2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti
nyeri dengan angka dan dewasa )
3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain
scale/NVPS)
Kriteria Skala
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam Ya= 25
3 bulan tidak =0
Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15
tidak =0
Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0
Penyangga,
tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar =30
Terpasang IV/heparin lock Ya=20
Tidak=0
Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak
bergerak= 0 Kelelahan dan
lemah=10
Keterbatasan/terganggu=20
Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0
Lupa keterbatasan(
Agitsi/konfusi/demensia)=15
Skore total …………
Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko
tinggi= skore
≥51
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Terapi
Kupang,................................. 2023
Mahasiswa
(…………………………………………..)
FORMAT ANALISA DATA
DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
LAMPIRAN 2
FORMAT PENILAIAN
Point
No Aspek Yang Dinilai Bobot Jumlah
5 4 3 2 1
Persiapan untuk conference (membuat
1 15
laporan pendahuluan)
Menyampaikan rencana asuhan
2 20
keperawatan
Menyampaikan hasil asuhan keperawatan
3 15
Memberikan masukan
4 (tanggapan,pendapat, ide) terhadap 20
asuhan keperawatan yang didiskusikan
Mengidentifikasi masalah atau
5 mengemukakan isu untuk diskusi 10
kelompok
Keterangan :
5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
Kupang, …./………………………2023
Preceptor Akademik/Klinik
(……………………………………)
2. Format Evaluasi Laporan Pendahuluan
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
Tanggal Praktek :…………………………………………………………….
Point
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
KELENGKAPAN ISI LAPORAN
PENDAHULUAN (50 %)
1. Terdapat definisi penyakit
2. Terdapat etiologi
3. Terdapat tanda dan gejala penyakit
I 4. Terdapat patofisiologi penyakit
5. Terdapat penatalaksanaan Medis
6. Terdapat alur proses keperawatan
terdiri dari :
Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Rencana asuhan
7. Referensi
Nilai : nilai yang didapat/ 35 X 50% (1)
Responsi : (50%)
1. Mampu menghubungkan tanda -tanda
klinis dengan patofisiologi yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data
II penunjang dengan benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas
masalah keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari
tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan
kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari
tindakan keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan
(penilaian diri) yang telah dilakukan
Nilai : nilai yang didapat/ 35 X 50% (2)
(……………………………………)
Point
No Aspek Penilaian
1 2 3 4 5
Kelengkapan Isi Laporan Kasus (50 %)
1. Data pengkajian sesuai kasus yang diambil
2. Analisa data dan prioritas diagnosa
Sesuai kondisi pasien dan data hasil
Pengkajian
I 3. Terdapat kriteria hasil sesuai diagnosa keperawatan
yang diambil
4. Terdapat rencana asuhan yang sesuai Kasus dan
diagnosa yang diangkat
5. Terdapat dokumentasi asuhan
keperawatan yang sudah dilakukan :
Implementasi
Catatan perkembangan
6. Terdapat rencana edukasi kesehatan
pada pasien
Nilai : nilai yang didapat/ 30 X 50% (1)
Responsi : (50 %)
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan
II benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah
keperawatan
4. Menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan
(penilaian diri) yang telah dilakukan
8. Mampu menunjukkan komunikasi
yang baik dengan pembimbing
Nilai : nilai yang didapat/ 30 X 50% (2)
Keterangan : 5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
Nilai Akhir : jumlah nilai 1 + 2 =
Kupang, …./………………………2023
Preceptor Akademik/Klinik
(……………………………………)
Point
NO ASPEK YANG DINILAI
5 4 3 2 1
A. PENGKAJIAN (15 %)
1 Ketrampilan wawancara
2 Data fokus sesuai kondisi pasien
3 Ketrampilan dalam pemeriksaan fisik
4 Ketepatan dalam pemeriksaan penunjang
5 Merumuskan diagnose keperawatan dengan benar
6 Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
Nilai = nilai yang di dapat /30 X 15 %
…………………………………….………………………
B. RENCANA TINDAKAN (25%)
1 Ketepatan memprioritaskan masalah
2 Ketepatan menentukan tujuan
3 Ketepatan menyusun dan merencanakan tujuan
4 Rasional tindakan berdasarkan konsep teori
5 Perencanaan tindakan bersifat operasional
6 Mengikut sertakan pasien dan keluarga
Nilai = nilai yang di dapat /30 X 25 %
…………………………………….………………………
C. PELAKSANAAN (25%)
1 Jenis alat yang disediakan sesuai kebutuhan
2 Kualitas alat (steril/ aseptic, bersih sesuai kebutuhan)
3 Penggunaan alat sesuai kebutuhan
4 Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar
5 Langkah tindakan sesuai denga prinsip
6 Langkah tindakan dilakukan secara efisien
7 Langkah tindakan dilakukan secara efektif
8 Pendekatan dan sikap
Nilai = nilai yang di dapat /40 X 25 %
…………………………………….………………………
C. Evaluasi (15 %)
1 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
2 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
Nilai = nilai yang di dapat /10 X 15 %
…………………………………….………………………
D Responsif (20%)
Kebenaran dalam menjawab pertanyaan berkaitan dengan
kasus
1 Konsep dasar asuhan keperawatan
2 Pengkajian
3 Diagnose keperawatan
4 Perencanaan
5 Tindakan keperawatan
6 Evaluasi
Nilai = nilai yang di dapat /30X 20 %
…………………………………….………………………
Keterangan :
5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
Nilai Akhir = A+B+C+D
Kupang, …………………………2023
Preceptor Akademik/Klinik
(……………………………………)
Point
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
Disiplin (20 %)
1. Selalu hadir tepat waktu
2. Berpakaian sesuai ketentuan
I 3. Efektif menggunakan waktu praktek
untuk mencapai kompetensi/ tujuan
pembelajaran
Nilai : nilai yang didapat/ 15 X 20% (1)
Tanggung Jawab : (20 %)
1. Melaksanakan asuhan keperwatan
yang menjadi tanggung jawabnya
dengan baik
II 2. Mengerjakan seluruh tugas yang
diberikan dengan baik
3. Mentaati tatatertib yang ditetapkan
4. Tidak melemparkan tanggung jawab
ke orang lain
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (2)
Inisiatif : (20 %)
1. Mengikuti proses praktek klinik
dengan sungguh-sungguh
III 2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk
mencapai tujuan praktek
3. Proaktif selama mengikuti praktek
keperawatan medikal bedah
4. Mandiri selama mengerjakan tugas
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (3)
Point
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
Kreativitas : (20 %)
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ad
untuk mencapai tujuan praktek
keperawatan medikal bedah
IV 2. Dapat menggunakan berbagai sumber
belajar ntuk mencapai tujuan praktek
keperawatan medikal bedah
3. Dapat menyelesaikan
masalah/kesulitan yang ditemukan
selama praktek
4. Mampu memodifikasi
lingkunganuntuk mencapai tujuaj
praktek keperawatan medikal bedah
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (4)
Kerja sama : 20 %
1. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama teman-teman
2. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama pasien dan keluarga
3. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama perawat ruangan
4. Dapat bekerja sama dengan baik
bersama tim kesehatan lainnya
Nilai : nilai yang didapat/ 20 X 20% (5)
Keterangan :
5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
Nilai Akhir : jumlah nilai 1 + 2 + 3 + 4 + 5 =
Kupang, …./………………………2023
Preceptor Akademik/Klinik
(……………………………………)
6. Format Evaluasi Seminar/Mini Seminar
Nama mahasiswa :
Kelas :
Kelompok :
POINT NILA
NO KRITERIAPENILAIAN BOBOT
5 4 3 2 1 I
Penyaji mempersiapkan presentasi dengan
1 10
baik
Tujuan presentasi
2 10
dikemukakan/didefinisikan dengan jelas
Penyaji menerangkan konsep/informasi
3 20
dengan jelas
Penyaji menyimpulkan konsep/informasi
4 yang telah diterangkan sebelum 15
menyajikan konsep baru
5 Lingkungan sangat menunjang diskusi 5
Moderator mendorong peserta untuk
6 10
diskusi dengan baik
7 Pembagian waktu diatur dengan tepat 10
Pemakaian audiovisual dan materi
8 5
presentasi digunakan dengan tepat
Issu/ masalah selama presentasi
9 15
didiskusikan atau dianalisa secara tepat
TOTAL 100
Kupang, …./………………………2023
Preceptor Akademik/Klinik
(...........................................................)
7. Cek List Penilaian Penyuluhan Kesehatan
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………..
Tempat Penyuluhan : …………………………………………………………..
No Nilai
Aspek Penilaian 1 2 3 4 5
ISI Materi (50 )
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
I 2. Kesesuaian TIU dengan TIK
3. Kesesuaian TIK dengan materi yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Nilai = nilai yang di dapat /25 X 50 %
Penyajian 50 %
1 Sesuai waktu yang dialokasikan
2 Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3 Kelancaran dan kejelasan penyajian
4 Kemampuanmengemukakanintisaripenyuluhan
II
5 Penampilan penyaji dalam penyuluhan
Nilai = nilai yang di dapat /25 X 50 %
Kupang, …./………………………2023
Preceptor Akademik/Klinik
(...........................................................)