YAYASAN MARANATHA KUPANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PRODI PROFESI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
KELUARGA

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

A.Pengkajian
I.Data Umum
1. Nama Kepala keluarga : ……………………………………………………
2. Pendidikan : ……………………………………………………
3. Umur : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………
6. Susunan anggota keluarga : ……………………………………………………
Sex/ Hub Pendi
Imunisasi
No Nama Umur denga Dika
P L n KK n BCG DPT Polio Hep Campak

1.
2.
3.
4
5
6

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

 Genogram keluarga

Keterangan: (Penggunaan simbol model Friedman)

Tinggal serumah
Wanita
Laki-laki
Garis penikahan
Garis keturunan
Meninggal

Pasien

7. Tipe keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Suku bangsa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. Agama
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
10. Status sosial ekonomi keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
11. Aktivitas rekreasi keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
11. Tahap Perkembangan keluarga saat ini
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

III.Data Lingkungan Keluarga

1. Karakteristik rumah
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Sumber air : …………………………………………………………………….
Penerangan : …………………………………………………………………….
Kondisi WC : …………………………………………………………………….
Denah rumah

2. Karakteristik tetanggga dan komunitas rumah tangga

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
.
4. Perkumpulan dan interaksi keluarga dengan masyarakat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

5. Sistem pendukung keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

IV.Struktur Keluarga
1. Struktur peran keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
2. Nilai atau norma keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
3. Pola komunikasi keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
4. Struktur kekuatan keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

1. Fungsi Afektif
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
2. Fungsi sosialisasi

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..............
..............................................................................................................................
.............................................................................................................…………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………............................
..............................................................................................................................
....................................................................................………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

1. Stressor jangka pendek

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
2. Stressor jangka panjang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

3. Kemampuan keluarga untuk berespon terhadap stressor

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
4. Strategi koping yang digunakan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
VII.Harapan Keluarga terhadap asuhan keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

VIII. Kemandirian keluarga
.................................................................................. (tentukan mandiri berapa
sehingga pada akhir praktik dievaluasi lagi).

IX. Pemeriksaan Fisik Semua anggota keluarga

Keadaan umum klien
1. Tinggi badan /BB :.................. cm

Tanda-tanda vital
1. Suhu : ……………0C
2. Nadi :……………..x/menit
1. Pernafasan :……………..x/menit
2. Tekanan darah :……………...mmHg
HEAD TO TOE
1. Kepala
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
2. Wajah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
3. Leher
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………......................
.....................................
4. Dada
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
5. Abdomen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
6. Genitalia dan Pelvis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………......................
....................................

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

7. Tulang Belakang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
8. Ekstremitas
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………......................
..................................

Kupang, ………………………....
Yang Mengkaji

(............................................................ )
NIM.

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

B.Diagnosis Keperawatan Keluarga
I. Analisis dan Sintesis Data
No Data Penunjang Masalah/Diagnosis
1 Data subyektif:

Data Obyektif:
2 Data subyektif:

Data Obyektif:
3 Data subyektif:

Data Obyektif:

II. Penentuan (Skoring) Diagnosis Keperawatan keluarga

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran
1 Sifat Masalah : 1

Tidak atau kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Krisis atau Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah dapat 2

diubah
Dengan mudah 2
Hanya sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah: 1
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah: 1
Masalah berat, harus segera
2
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
1
segera ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
Total

III. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Sko
Prioritas Diagnosis Keperawatan r

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

C. Intervensi Keperawatan

Data Kode SDKI Kode SLKI Kode SIKI

Data Subjektif Keluarga mampu mengenal: Keluarga mampu mengenal:

Keluarga mampu memutuskan: Keluarga mampu

Data
Objektif memutuskan:

Keluarga mampu merawat: Keluarga mampu merawat:

Keluarga mampu memodifikasi Keluarga mampu

lingkungan: memodifikasi lingkungan:

Keluarga mampu memanfaatkan Keluarga mampu

fasilitas kesehatan: memanfaatkan fasilitas
kesehatan:

Buku Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan

Keluarga mampu mengenal: Keluarga mampu mengenal:

Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Perencanaan:

Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan:

memutuskan: Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Perencanaan:

Keluarga mampu merawat:

Keluarga mampu merawat: Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Perencanaan:

Keluarga mampu Keluarga mampu memodifikasi

memodifikasi lingkungan: lingkungan:
Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Perencanaan:

Buku Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

 Keluarga mampu Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas memanfaatkan fasilitas
kesehatan: kesehatan:
Subjektif:
Objektif:
Analisis:
Perencanaan:

Buku Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

 KS
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1.\ Provinsi\ :

2.\ Kabupaten/Kota*)\ :

3.\ Kecamatan\ :

4.\ Nama Puskesmas Kode Puskesmas :

4.\ Desa/Kelurahan*)\ :

5.\ RT / RW\ : RT RW

7.\ No. Urut Bangunan/Rumah\ :

8.\ No. Urut Keluarga\ :

9.\ Alamat Rumah\ :

II. KETERANGAN KELUARGA

1.\ Nama Kepala Keluarga\ 琀 :
2.\ a.\ Jumlah Anggota Keluarga\ b.\ Jumlah Anggota Keluarga diwawancara
\ c.\ Jumlah Anggota Keluarga dewasa (> 15 thn)\ d.\ Jumlah Anggota Keluarga usia 10 - 54 tahun
\ e.\ Jumlah Anggota Keluarga usia 12 - 59 bulan\ f.\ Jumlah Anggota Keluarga usia 0 - 11 bulan

3.\ Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak\ P.5
4.\ Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5.\ Apakah tersedia jamban keluarga?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak\ P.7
6.\ Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak (Cemplung)
7.\ Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak\ P.9
8. \ Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
\ 1.\ Ya BLOK III\ 2.\ Tidak BLOK III
9.\ Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1.\ Nama Pengumpul Data\ :

2.\ Nama Supervisor\ :

3.\ Tanggal Pengumpulan Data\ : (Tgl/Bln/Tahun) - -

Form Keluarga Sehat_1.indd 1 5/31/16 12:44 PM

 2.1
KELUARGA SEHAT

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
No. Nama Anggota Bulan, Tahun Umur 1. Pria Status Sedang Hamil? Agama usia >5 tahun usia 10 tahun
>

2. Perkawinan
Keluarga Lahir Wanita 1. Ya 2. Tidak Pendidikan Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. tgl bln
bln th
th
2.
tgl bln
bln th
th
3.
tgl bln
bln th
th

4.
tgl bln
bln th
th

5. tgl bln
bln th
th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1\ = \Kepala Keluarga 6\ = \Orang Tua 1\=\ Kawin 1\ = \Islam 4\ = \Hindu 1\= \Tidak pernah sekolah 5\ = \Tamat SLTA/MA 1\= \Tidak kerja 6\ = \Petani
2\ =\ Istri/Suami 7\ =\ Famili lain 2\=\ Belum Kawin 2\ =\ Kristen 5\ =\ Budha 2\=\ Tidak tamat SD/MI 6\ =\ Tamat D1/D2/D3 2\=\ Sekolah 7\ =\ Nelayan
3\ =\ Anak 8\ =\ Pembantu 3\=\ Cerai Hidup 3\ =\ Katolik 6\ =\ Konghucu 3\=\ Tamat SD/MI 7\ =\ Tamat PT 3\=\ PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD\ 8\ =\ Buruh
4\ =\ Menantu 9\ =\ Lainnya 4\=\ Cerai Mati 4\=\ Tamat SLTP/MTS 4\=\ Pegawai Swasta 9\ =\ Lainnya
5\ =\ Cucu 5\=\ Wiraswasta/Pedagang/Jasa

Form Keluarga Sehat_2 Landscape Revisi.indd 1 5/31/16 12:48 PM

 2.2
KELUARGA SEHAT

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)

Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
No. Nama Anggota Bulan, Tahun Umur 1. Pria Status Sedang Hamil? Agama usia >5 tahun usia 10 tahun
>

2. Perkawinan
Keluarga Lahir Wanita 1. Ya 2. Tidak Pendidikan Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
6. tgl bln
bln th
th
7.
tgl bln
bln th
th
8.
tgl bln
bln th
th

9.
tgl bln
bln th
th

10. tgl bln

bln th
th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1\ = \Kepala Keluarga 6\ = \Orang Tua 1\=\ Kawin 1\ = \Islam 4\ = \Hindu 1\= \Tidak pernah sekolah 5\ = \Tamat SLTA/MA 1\= \Tidak kerja 6\ = \Petani
2\ =\ Istri/Suami 7\ =\ Famili lain 2\=\ Belum Kawin 2\ =\ Kristen 5\ =\ Budha 2\=\ Tidak tamat SD/MI 6\ =\ Tamat D1/D2/D3 2\=\ Sekolah 7\ =\ Nelayan
3\ =\ Anak 8\ =\ Pembantu 3\=\ Cerai Hidup 3\ =\ Katolik 6\ =\ Konghucu 3\=\ Tamat SD/MI 7\ =\ Tamat PT 3\=\ PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD\ 8\ =\ Buruh
4\ =\ Menantu 9\ =\ Lainnya 4\=\ Cerai Mati 4\=\ Tamat SLTP/MTS 4\=\ Pegawai Swasta 9\ =\ Lainnya
5\ =\ Cucu 5\=\ Wiraswasta/Pedagang/Jasa

Form Keluarga Sehat_2 Landscape Revisi.indd 2 5/31/16 12:48 PM

 2.3
KELUARGA SEHAT

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)

Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
No. Nama Anggota Bulan, Tahun Umur 1. Pria Status Sedang Hamil? Agama usia >5 tahun usia 10 tahun
>

2. Perkawinan
Keluarga Lahir Wanita 1. Ya 2. Tidak Pendidikan Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
11. tgl bln
bln th
th
12.
tgl bln
bln th
th
13.
tgl bln
bln th
th

14.
tgl bln
bln th
th

15. tgl bln

bln th
th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1\ = \Kepala Keluarga 6\ = \Orang Tua 1\=\ Kawin 1\ = \Islam 4\ = \Hindu 1\= \Tidak pernah sekolah 5\ = \Tamat SLTA/MA 1\= \Tidak kerja 6\ = \Petani
2\ =\ Istri/Suami 7\ =\ Famili lain 2\=\ Belum Kawin 2\ =\ Kristen 5\ =\ Budha 2\=\ Tidak tamat SD/MI 6\ =\ Tamat D1/D2/D3 2\=\ Sekolah 7\ =\ Nelayan
3\ =\ Anak 8\ =\ Pembantu 3\=\ Cerai Hidup 3\ =\ Katolik 6\ =\ Konghucu 3\=\ Tamat SD/MI 7\ =\ Tamat PT 3\=\ PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD\ 8\ =\ Buruh
4\ =\ Menantu 9\ =\ Lainnya 4\=\ Cerai Mati 4\=\ Tamat SLTP/MTS 4\=\ Pegawai Swasta 9\ =\ Lainnya
5\ =\ Cucu 5\=\ Wiraswasta/Pedagang/Jasa

Form Keluarga Sehat_2 Landscape Revisi.indd 3 5/31/16 12:48 PM

3.1

KELUARGA SEHAT

PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
Kode Nomor Urut Nomor Urut
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Puskesmas Desa/Kelurahan RW RT Bangunan/Rumah Keluarga

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1.\ Tuliskan nama dan nomor urut No. Urut

Anggota Keluarga Nama : Anggota Keluarga :

2.\ NIK\ :
3.\ Tanggal Puldat\: 4.\ Usia Anggota Keluarga bulan
\ (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1.\ Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak
2.\ Apakah Saudara merokok?
\ 1.\ Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang)\ 2.\ Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur ≥ 15 tahun

3.\ Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak
4.\ Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak
5.\ Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak\ P.7
6. \ Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
\ 1.\ Ya P.8\ 2.\ Tidak P.8
7.\ Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
\bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak
8.\ Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak\ P.10a
9.\ Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
\ 1.\ Ya P.11\ 2.\ Tidak P.11
10.\ a.\ Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
\ 琀 1. Ya\ 2.\ Tidak P.11

\b.\ Hasil pengukuran tekanan darah

\ 琀 b.1. Sistolik (mmHg)

\ 琀 b.2. Diastolik (mmHg)

Form Keluarga Sehat_3.indd 1 5/31/16 12:50 PM

 KELUARGA SEHAT

Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54

tahun) dan tidak hamil atau Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah
(usia ≥ 10 tahun)
11.\ Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12.\ Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ................................................................... bersalin di fasilitas pelayanan
kesehatan?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

13.\ Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan

14.\ Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
\(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan

15.\ Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
\ 1.\ Ya\ 2.\ Tidak

Analisis data
Data Masalah
DS:
DO

Prioritas masalah keperawatan komunitas (Contoh menurut Stanhope dan Lancaster, 2016)
No. Masalah Kesehatan A B C D E F G H I J K Total Prioritas
1. Risiko jatuh pada lansia 4 3 5 4 3 2 4 3 3 3 4 38 2

Ketidakefektifan
2. 5 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 41 1
pemeliharaan kesehatan
Keterangan Pembobotan
1. Sangat Rendah A = Resiko Terjadi F = Sesuai Dengan Program
PemerintahRendah B = Resiko Parah G = Tempat
2. Cukup C = Potensial Untuk Pendkes H = Waktu
3. Tinggi D = Minat Masyarakat I = Dana
4. Sangat Tinggi E = Mungkin Diatasi J = Fasilitas Kesehatan
K = Sumber Daya
Prioritas masalah:
1. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan di kelurahan Srengseng Sawah
2. Risiko jatuh pada lansia di kelurahan Srengseng Sawah

Cara penentuan prioritas masalah kesehatan melalui sistem skoring (Maglaya, 2009)
Kriteria Skor Bobot
Sifat masalah:

Status kesehatan (Tidak atau kurang sehat) 3
 Sumber kesehatan (ancaman kesehatan) 2 1

Berkaitan dengan kesehatan (krisis atau keadaan sejahtera) 1
Besarnya masalah:

Berpengaruh terhadap 75-100% populasi 4

Berpengaruh terhadap 50-74% populasi 3 3

Berpengaruh terhadap 25-49% populasi 2

Berpengaruh terhadap <25% populasi 1
Kemungkinan masalah dapat diubah:
 Tinggi 3
 Sedang 2 4
 Rendah 1
 Tidak dapat diubah 0
Potensial masalah untuk dicegah:
 Tinggi 3
1
 Sedang 2
 Rendah 1
Menonjolnya masalah:

Masalah berat, harus segera ditangani 2
 1
Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1

Masalah tidak dirasakanBerkaitan dengan kesehatan 0
Total
Sumber: Maglaya (2009)

38
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kode SDKI Kode SLKI Kode SIKI

Prevensi primer Prevensi primer

Prevensi sekunder Prevensi sekunder

Prevensi tersier Prevensi tersier

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

SDKI
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

P
Buku Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas