FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal Pengkajian : ……………, Jam………..

1. Data Biografi
Nama : ………………………………….. L / P
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir :.........................................................
Agama : ........................................................
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : ……… Cm / ………….. Kg
Penampilan : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : ………………….
Alamat :………………………………………Telp./………………
: ………………………………….. L/P
Orang Yang Dekat Di hubungi
Hubungan dengan Lansia :…………………………………………..
Alamat :………………………………/Tlp. ………..
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Provokative / palliative : …………………….
Quality / Quantity : …………………….
Region : …………………….
Severity Scale : …………………….
Timming : …………………….
b. Keluhan saat dikaji
...........................................................................................................
c. Riwayat penyakit sekarang
...........................................................................................................
d. Riwayat penyakit sebelumnya
...........................................................................................................
 e. Riwayat penyakit keluarga
...........................................................................................................
f. Riwayat kesehatan lingkungan
...........................................................................................................
3. Riwayat Keluarga
a. Susunan anggota Keluarga
Hubungan
No. Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga

b. Genogram :
…………………………………………………………………………………
c. Tipe / Bentuk Keluarga :……………………………………………………
4. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah : (Km)
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan & Kecukupan :
terhadap Kebutuhan
5. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal :
Jumlah Kamar :
Jumalah Tongkat di kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal :Laki-laki…...Orang/Perempuan......Orang
Derajat Privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat / Telepon :
6. Riwayat Rekreasi
Hobby / Minat : …………………….
Keanggotaan Organisasi : …………………….
Liburan Perjalanan : …………………….
7. Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : …………………….
Jarak dari rumah : …………………….
Rumah Sakit : …………………….Km
Klinik : …………………….Km
Pelayanan Kesehatan dirumah : …………………….
Makanan yang dihantarkan : …………………….
Perawatan sehari-hari yang : ……………………….
dilakukan keluarga
Lain-lain :………………………….
8. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan Ritual : …………………….
Yang Lainnya : …………………….
9. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang : ………………………………………
lalu
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang : ……………………………………
lalu
10. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :
……………………………………………………………………………………
11. Pola Kesehatan
a. Pola persepsi-manajemen kesehatan
………..………………………………………………………………………
b. Pola nutrisi-metabolik
………..……………………………………………………………………
c. Pola eliminasi
………..………………………………………………………………………
d. Pola latihan-aktivitas
………..………………………………………………………………………
 e. Pola kognitif perseptual
………..………………………………………………………………………
f. Pola istirahat tidur
……..………………………………………………………………………
g. Pola konsep diri-persepsi diri
………..………………………………………………………………………
h. Pola peran dan hubungan
………..………………………………………………………………………
i. Pola reproduksi/seksual
………..………………………………………………………………………
j. Pola pertahanan diri (coping-toleransi stress)
………..………………………………………………………………………
k. Pola keyakinan dan nilai
………..………………………………………………………………………
12. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : ……………………………………………………….
b. Kesadaran : ……………………………………………………….
GCS : ……………………………………………………….
c. Keadaan fisik : ……………………………………………………….
d. Tanda-tanda vital : ……………………………………………………….
e. Kepala : ……………………………………………………….
f. Wajah : ……………………………………………………….
g. Rambut : ……………………………………………………….
h. Kulit Kepala : ……………………………………………………….
i. Mata : ……………………………………………………….
j. Hidung : ……………………………………………………….
k. Telinga : ……………………………………………………….
l. Mulut : ……………………………………………………….
m. Lidah : ……………………………………………………….
n. Leher : ……………………………………………………….
o. Dada dan Torak : ……………………………………………………….
p. Abdomen : ……………………………………………………….
q. Ekstremitas
 - Atas : ……………………………………………………….
- Bawah : ……………………………………………………….
r. Genitalia : ……………………………………………………….
13. Obat-Obatan :
No. Nama Obat Dosis Keterangan

a. Status Immunisasi : (Catat Tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : …………………………………………………………..
Influensa : …………………………………………………………..
Pneumothoraks : …………………………………………………………..
b. Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : …………………….
Makanan : …………………….
Faktor Lingkungan : …………………….
c. Penyakit yang diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
14. Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL)
a. Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G (Format Terlampir)
b. Oksigenasi : …………………….
c. Cairan & Elektrolit : …………………….
d. Nutrisi : …………………….
e. Eliminasi : …………………….
f. Aktivitas : …………………….
g. Istirahat & Tidur : …………………….
h. Personal Hygiene : …………………….
i. Seksual : …………………….
j. Rekreasi : …………………….
k. Psikologis : …………………….
 Persepsi Klien : …………………….
 Konsep Diri : …………………….
  Emosi : …………………….
 Adaptasi : …………………….
 Mekanisme Pertahanan Diri : …………………….
15. Status Kognitif/Afektif/Sosial (Format Terlampir)
a. Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) : …………………………
b. Mini Mental State Exam (MMSE) : …………………………
c. Inventaris Depresi Beck : ………………………..
d. APGAR Keluarga : ………………………..
16. Data Penunjang
a. Laboratorium :
……………………………………………………………………
b. Radiologi :
….………………………………………………………………..

B. Diagnosa Keperawatan
Nama :
Umur :
Alamat :
1. Analisa Data
No. Data Subyektif/Obyektif Interprestasi Masalah
(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 2 3 4
 2. Rumusan Masalah
a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………….

C. Intervensi Keperawatan
Nama :
Umur :
Alamat :

1. Prioritas Masalah
a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………….
2. Rencana Keperawatan

No Hari/Tgl/ Dx Kep Tujuan/ Intervensi Rasional Paraf

Jam Kriteria Hasil
1 2 3 4 5 6 7
D. Implementasi Keperawatan
Nama :
Umur :
Alamat :

No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Tindakan Respon Hasil Paraf

Keperawatan
1 2 3 4 5 6

E. Evaluasi Keperawatan
Nama :
Umur :
Alamat :

No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Catatan perkembangan Paraf

(SOAP)
1 2 3 4
 FORMAT PENGKAJIAN LAINNYA

A. Pengkajian Status Fungsional (Indeks KATZ)

Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri/Activity Daily Leaving yang dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/….Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah: …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………………….
Beri tanda centang (√) pada point yang sesuai kondisi klien

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri =
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstermitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung =
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian
Mandiri =
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian
Tergantung =
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri =
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung =
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
 4 Berpindah
Mandiri =
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung =
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi. Tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri =
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung =
Inkontinensia parsial atau total, penggunaan kateter,
pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan
Mandiri =
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung =
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali dan
makan parenteral (NGT)

ANALISA HASIL :
NILAI A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (bak/bab), berpindah, ke kamar
kecil, mandi dan berpakaian
NILAI B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
NILAI C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
NILAI D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
NILAI E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan
NILAI F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
NILAI G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
B. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif (Short Portable Mental Status
Quistionnaire/SPMSQ)
Menggunakan Short Portable Mental Status Quistionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi,
memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, kemampuan jauh,
kemampuan matematis.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/….Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah: …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………………….

NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Jam Berapa Sekarang ?
Jawab =
2 Tahun Berapa sekarang ?
Jawab =
3 Kapan Bapak/Ibu Lahir ?
Jawab =
4 Berapa Umur Bapak/ Ibu Sekarang ?
Jawab =
5 Dimana Alamat Bapak/Ibu Sekarang ?
Jawab =
6 Berapa Jumlah Anggota Keluarga yang tinggal
bersama ibu/bapak ?
Jawab =
7 Siapa Nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab =
8 Tahun Berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab =
9 Siapa Nama Presiden Republik Indonesia
Sekarang?
Jawab =
10 Coba Hitung terbalik dari angka 20 ke 1
Jawab =
Jumlah
KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
  Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

C. Pengkajian Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental (Mini Mental State Examination
/MMSE)
Untuk menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental. Selain menggunakan form di atas
Short Portable Mental Status Quistionnaire (SPMSQ), untuk menguji aspek-aspek
kognitif dan fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat
kembali dan bahasa, dapat menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).Nilai
kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/….Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah: …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………………….

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang ?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11.
12.
13.
 3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal"BAPAK"
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19.
20.
21.
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan =
22. Jam Tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulang tiga klaimat berikut
24. "Tak ada, jika, dan, atau, tetapi"
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil Kertas!
26. Lipat Dua!
27. Taruh di lantai!
d. Turuti hal berikut
28. Tutup Mata
29. Tulis Satu Kalimat
30. Salin Gambar
JUMLAH

KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu
penyelidikan lanjut)

D. Pengkajian Status Afektif Inventaris Depresi Beck

Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang
mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang. Depresi
adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi,
sehingga seorang lansia depresi sering disalah artikan dengan dimensia. Pemeriksaan
status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dan dimensia, sehingga
pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting. Inventaris Depresi Beck berisi 13
hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan dengan depresi.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimis
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
 KETERANGAN :
PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

E. Pengkajian Status Psikologis (Skala Depresi Geriatik Yesavage)

Selain itu, depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatik
Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1
(nilai 1 poin setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

Skala Depresi Geriatik Yesavage

Pertanyaan
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)
4. Apakah Anda sering bosan?(ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya?(ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
F. Pengkajian Status Sosial (APGAR Keluarga)
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : …………
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….…………………………

APGAR Keluarga
No. URAIAN Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu ADAPTATION
sesuatu menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkap- PARTNERSHIP
kan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk GROWTH
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi- AFFECTION
emosi saya seperti marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya
menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
TOTAL
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0