YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail: stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Thomas Erik Helvin

NIM : 2022.04.14901.064
Ruang Praktek : ROE
Tanggal Praktek : 10-29 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : Tgl 14, 15, 16 Oktober 2022, pukul 10:00 WIB

A. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 45 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Petak Bahandang
Tgl MRS : 07/10/2022
Diagnosa Medis : Intracerebral Hematom

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan Sakit Kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 18 Oktober 2022 pasien dirujuk ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus, dengan keluhan kelemahan ekstremitas sebelah kanan dan
bicara pelo
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan kakak kandung dari Ny.

C. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : 36°C,  Gelisah  Nyeri  Skala Nyeri :  Gambaran Nyeri :
Lokasi nyeri : Kepala bagian depan Frekuensi Nyeri : Sering dating saat bergerak Durasi /Perjalaan : ±5
menit
Tanda Obyektif :  Mengerutkan muka  Menjaga area yang sakit
Respon emosional : ……………………. Penyempitan Fokus : ……………….
Cara mengatasi nyeri : ……………….....................................................................…
Lain-lain : ………...........
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
 Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN

Nadi : 78 x/menit, Pernapasan : 25 x/mnt Kebiasaan minum : 1200 CC /hari,

TD: 175/104 mmHg Bunyi Nafas : Vesikuler Jenis : Air Putih
Respirasi : 25x/menit Turgor kulit : Cukup Baik
Kedalaman : Tidak ada Fremitus : Tidak ada Mukosa mulut : Normal
Sputum : Tidak ada Sirkulasi oksigen : lancar Punggung kaki : normal warna : -
Dada : simetris Pengisian kapiler : < 2 detik
Oksigen : Terpasang ( Tgl :18 Oktober 2022 Mata cekung : Tidak ada
Canula /sungkup : 4L ltr/m Konjungtiva: Merah muda
WSD : Tidak terpasang WSD( Tgl: - di – Keadaan - Sklera : Normal/putih
) Edema : Tidak ada
Riwayat Penyakit : Tidak ada Distensi vena jugularis : tidak ada pembengkakan
Lain – lain : Tidak ada Asites : Tidak ada.
Minum per NGT : tidak mengguakan NGT
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak ada
( dimulai tgl : - Jenis : -
dipasang di :-
Terpasang infuse : Nacl 0,9 % 20 TPM
( dimulai tgl : 07 Oktober 2022 Jenis : -
dipasang di : tangan kiri)
Lain –lain : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan keperawatan
Ο Intolerance aktivitas  Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kelebihan volume cairan
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο dll………………………………….
Ο dll………………………………….......................
3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : 155 cm BB : 43 Kg Kebiasaan mandi : 2 x/hari
Kebiasaan makan : 3 kali/hari ( teratur /tdk teratur) Cuci rambut : 2 x /hari
Keluhan saat ini : Tidak ada Kebiasaan gosok gigi : 3 x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah Kebersihan badan :  Bersih Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Keadaan rambut :  Bersih Kotor
Stomatis Keadaan kulit kepala:  Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : - Keadaan gigi dan mulut:  Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : - Keadaan kuku:  Pendek Panjang
Pembesaran tiroid : Tidak ada Keadaan vulva perineal : Bersih
Hernia /massa : Tidak ada Keluhan saat ini : Tidak ada
Maltosa : Tidak ada Kondisi gigi/gusi : Lengkap Iritasi kulit : Tidak ada
Penampilan lidah : ada peradangan/perlukaan Luka bakar : Tidak ada
Bising usus: 8 x /mnt Keadaan luka :
Makanan /NGT/parental (infuse) : Tidak Lain lain : -
menggunakan NGT
(dimulai tgl : -J. Cairan : -
Dipasang di: -
Porsi makan yang dihabiskan : satu piring
Makanan yang disukai : Bubur, Buah, sayuran, ikan
Diet : Ada
Lain lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : -
keperawatan  Defisit perawatan diri : ……………..
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Gangguan integritas kulit
kebutuhan Ο dll………………………………….
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan

Ο dll………………………………….
5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI
Aktivitas waktu luang : Istirahat Kebiasaan BAB : 1x /hari
Aktivitas Hoby : Menonton TV BAK : 2x /hari
Kesulitan bergerak : tidak ada Meggkan laxan : Tidak ada
Kekuatan Otot : ekstremitas bawah kiri: 5 (Gerakan Meggkan diuretic : Tidak ada
otot penuh melawan gravitasi dan tahanan), Keluhan BAK saat ini : tidak ada
ekstremitas bawah kanan 5 (Normal = Gerakan otot Keluhan BAB saat ini : tidak ada
penuh melawan gravitasi dan tahanan) Peristaltik usus : normal
Tonus Otot : - Abdomen : tidak ada : tidak ada
Postur : - tremor : - Lunak /keras : -
Rentang gerak : Bebas Massa : Tidak ada
Keluhan saat ini : Tidak ada Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
Penggunaan alat bantu : Tidak ada Terpasang kateter urine : sejak tanggal 8 0ktober
( tgl : di-) 2022
Pelaksanaan aktivitas : aktivitas bebas Penggunaan alcohol : Tidak ada Jlh /frek : tidak ada
Jenis aktivitas yang perlu dibantu: Tidak ada /hari.
Lain - lain : Skala aktivitas 0 (Mandiri). Lain – lain……
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Ο Hambatan mobilisasi fisik keperawatan
Ο dll…… Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
 Ο Inkontinen urine Ο Disuria Ο Keseringan
Ο Urgensi
7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : Normal
Lama tidur : Malam: 6-8 jam, Siang: 1 jam Penglihatan : Normal
Kebiasaan tidur : Tidak ada Pendengaran : Normal
Kesulitan tidur : Tidak ada Penciuman : Normal
Cara mengatasi : - Perabaan :Normal
Lain – lain : …… Lain – lain : ……
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
9. NEUROSENSORI 10. KEAMANAN
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Nyeri kepala bagian Alergi /sensitifitas : Tidak ada reaksi : -
depan Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak ada
Stroke ( Gejala Sisa ) : Pasien tampak lemah tapi penyebabnya : -
sudah dapat beraktivitas mandiri Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : -
Kejang : Tidak ada Tife : Tidak ada Perilaku resiko tinggi : - periksaan : -
Agra : Tidak ada Frekuensi : Tidak ada Transfusi darah /jumlah : - Kapan :-
Status Postikal : Tidak ada Cara mengontrol :- Gambaran reaksi : -
Status mental : Waktu : klien mengetahui waktu Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
antara pagi, sore dan malam Fraktur /dislokasi sendi : Tidak ada
Tempat : klien mengetahui bahwa dirinya sedang Artritis /sendi tak stabil : Tidak ada
dirawat di Rumah Sakit Masalah punggung : Tidak ada
Orang : klien dapat membedakan keluarga perawat Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
dan petugas kesehatan lainnya Pembesaran nodus : Tidak ada
Kesadaran : compos menthis Kekuatan Umum : Tidak ada
Memori saat ini - , yang lalu : - Cara berjalan : -
Kaca mata : Tidak ada Kotak lensa : Tidak ada Rem : Tidak ada
Alat bantu dengar : , tidak menggunakan alat bantu Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : -
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : 2-4m
Facial Drop : Tidak ada Kaku kuduk : Tidak ada
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : Tidak ada
Postur : normal Kordinasi : -
Refleks Patela Ki /Ka : -
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : -
Kernig Sign : - Babinsky : -
Chaddock : - Brudinsky : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan infeksi
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : - Aktif melakukan hubungan seksual :-
Penggunaan kondom : - Penggunaan kondom : -
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Tidak ada Masalah – masalah /kesulitan seksual :-
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : - Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : -
Wanita : Pria :
Usia Menarke : 12 thn, Lama siklus : 28 hari Rabas penis : - Gg Prostat : -
Lokasi : - Sirkumsisi : - Vasektomi : -
Periode menstruasi terakhir : - Melakukan pemeriksaan sendiri : -
Menopause : - Payudara test : -
Rabas Vaginal : - Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : -
Perdarahan antar periode : - Tanda ( obyektif )
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / Pemeriksaan : -
mammogram : - Payudara /penis /testis : -
Tanda ( obyektif ) Kutil genatelia/test :-
Pemeriksaan : -
Payudara /penis /testis : -
Kutil genatelia/test :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebutuhan seksualitas
12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
Lama perkawinan : 12 thn, Hidup dengan : Suami Sosiologis :-
Masalah /Stress : Tidak ada Perubahan bicara : Tidak ada
Cara mengatasi stress : Jalan-jalan Bersama keluarga Komunikasi : Tidak ada
Orang pendukung lain : Orang Tua dan Keluarga Adanya laringoskopi : Tidak ada
Peran dalam struktur keluarga : Seorang Ayah Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
Masalah – masalah yang berhubungan dengan orang terdekat lain : komunikasi lancar dengan
penyakit /kondisi : -. keluarga
Psikologis : - Spiritual : saat melakukan sesuatu klien tidak lupa
Keputusasaan : - untuk selalu berdoa
Ketidakberdayaan : - Kegiatan keagamaan : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada Gaya hidup : -
Perunahan terakhir : -
Lain – lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan (Khusus) : Bahasa indonesia Buta huruf : Tidak ada

Ο Ketidakmampuan belajar (khusus) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
 Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas
yang merawat
Ο Lain – lain : tidak ada
3. Masalah yang ingin dijelaskan
 Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain : tidak ada
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama
/kultur yang dianut )
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir)
 OBAT DOSIS WAKTU TUJUAN
Digunakan untuk mengembalikan
Inf. Nacl 0,9% 500 ml
keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
15.00WIB Dengan kata lain, manfaat parasetamol oral
Inf. Paracetamol 1gr 3x1 23.00WIB dan infus serupa, yaitu meredakan rasa sakit
06.00WIB dan demam.
Citicolin atau citicoline adalah obat untuk
15.00 WIB mengatasi gangguan memori atau perilaku
Inj. Citicoline 1gr 2x1
& 03.00WIB yang disebabkan oleh penuaan, stroke, atau
cedera kepala.
Injeksi digunakan untuk mengatasi
15.00 WIB kekurangan vitamin B12.
Meccobalamin 2 x 500 mg
& 03.00WIB

Indikasi manitol adalah untuk menurunkan

tekanan intrakranial dan intraokular yang
15.00WIB
tinggi, seperti pada kasus cedera otak
Manitol 3x1 23.00WIB
traumatik dan glaukoma. Obat ini juga dapat
06.00WIB
digunakan untuk fase oliguria gagal ginjal
akut dan ekskresi substansi toksik
15.00WIB Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi
Calnex 500 3x1 23.00WIB (hipertensi).
06.00WIB
Antrain digunakan untuk menurunkan demam,
15.00WIB
dan meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi,
Antrain 3x1 23.00WIB
sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dismenore
06.00WIB
(nyeri haid).
Candesartan adalah obat untuk menurunkan
tekanan darah pada hipertensi. Obat ini juga
Candesartan 16mg 1x1 Malam digunakan dalam pengobatan gagal
jantung. Obat ini hanya boleh digunakan
berdasarkan resep dokter.
Obat ini digunakan untuk mengatasi tekanan
Pagi
Herbeser 200mg 2x1 darah tinggi pada penderita hipertensi, sebagai
Malam
terapi angina pektoris dan aritmia.

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung  Stroke
 TD Tinggi Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker
Ο Penyakit jiwa Ο Lain – lain
 E. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

1. Status Mental ;
 Orientasi : ………………………………………………….
 Afektifitas : ………………………………………………….
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus I (Olfaktorius) : Pasien dapat membedakan bau minyak kayu dan
bau balsem
Nervus II (Optikus) : Pasien dapat melihat dengan baik
Nervus III (Okulomotorus) : Pasien dapat menggerakan bola mata ke arah
kiri dan kanan
Nervus IV (Troklearis) : Pasien dapat menggerakkan kedua matanya
Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat merasakan sentuhan panas dan
dingin pada kulitnya dan klien dapat mengunyah
dengan baik.
Nervus VI (Abdusen) : Pasien dapat memejam matanya dan dapat
melihat kesamping dan kekiri.
Nervus VII (Fasialis) : Pasien dapat mengatur wajahnya seperti
tersenyum
Nervus VIII (Oktavus) : Pendengaran pasien cukup baik pasien dapat
mendengar kata dokter dan perawat dengan baik.
Nervus IX (Glosofaringus) : Pasien dapat membedakan rasa pahit dan manis
Nervus X (Vagus) : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada
keluarganya.
Nervus XI (Asesorius) : Pasien dapat mengangkat bahunya.
Pasien dapat mengangkat
bahunya.
Nervus XII (Hipoglosus) : Pasien dapat menjulurkan lidahnya
3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan : 5/5 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dan
tahanan
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : kanan/kiri (+2)
- Trisep : kanan/kiri (+2)
- Radius : kanan/kiri (+2)
- Ulna : kanan/kiri (+2)
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer : normal
e) Sensibilitas
Nyeri : tidak ada
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan : Ekstremitas bawah kiri dan kanan 5/5
(Normal = Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dan tahanan)

b) Tonus :
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : (+2)
d) Refleks Patologis
- Babinsky : kanan (+2) / kiri (+2)
- Chaddock : kanan (+2) / kiri (+2)
- Gordon : kanan (+2) / kiri (+2)
- Oppenheim : kanan (+2) / kiri (+2)
- Schuffle : (kanan (+2) / kiri (+2)
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : (+2)
b) Brudzinksky I & II : (+2)
c) Lassaque : (+2)
d) Kernig Sign : (+2)

D. DATA GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Ny. M)
X : meninggal dunia

E. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK &

LABORATORIUM)
Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai rujukan
 Cloting time 5’30 menit 4–10
Bleeding time 2’00 menit 1-3
Glukosa sewaktu 118 mg/dl < 200
Ureum 26 mg/dl 21-53
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,17-1,5
HBs Ag (Antigen) Negatif -
Natrium (Na) 140mmol/l 135-148
Kalium (K) 3,8mmol/l 3,5 - 5,3
Calsium (Ca) 1,12mmol/l 0,98-1,2

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Hari/Tanggal Pemberian Obat :

OBAT DOSIS TUJUAN

Digunakan untuk mengembalikan keseimbangan

Inf. Nacl 0,9% 500 ml
elektrolit pada dehidrasi
Manitol atau mannitol adalah cairan infus yang digunakan
untuk mengurangi tekanan dalam otak (tekanan
Inf. Manitol 125 3x1 intrakranial), tekanan dalam bola mata (tekanan
intraokular), dan pembengkakan otak (cerebral edema).

Injeksi digunakan untuk mengatasi kekurangan vitamin

Mecobalamin 1x500 mg
B12.
Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi (hipertensi).
Calnex 500 3x1 mg
Antrain digunakan untuk menurunkan demam, dan
Antrain 3x1gr meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi, sakit kepala,
nyeri sendi, nyeri otot, dismenore (nyeri haid).
Candesartan adalah obat untuk menurunkan tekanan
Candesartan darah pada hipertensi. Obat ini juga digunakan dalam
1x1
16mg pengobatan gagal jantung. Obat ini hanya boleh
digunakan berdasarkan resep dokter.
Obat ini digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi
Herbeser 200mg 2x1 pada penderita hipertensi, sebagai terapi angina pektoris
dan aritmia.

Palangka Raya, 25 Oktober 2022

Mahasiswa,

(Thomas Erik Helvin)

NIM. 2022.04.14901.064
 ANALISIS DATA

No OBYEKTIF DAN DATA SUBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

(sign/symptom) (Etiologi) (Problem)
1 DS: Pasien mengatakan “nyeri di pada Peningkatan TIK Nyeri Akut
kepala kalau bergerak”
↓
P: Nyeri pada kepala Penurunan Jumblah
Q: nyeri terasa nyut-nyutan darah ke otak
R: nyeri dirasakan di daerah kepala bagian
depan ↓
S: skala nyeri 3 (ringan) Penurunan suplai
T: nyeri dirasakan ± 2 menit darah ke otak

DO: ↓
- TTV : TD 110/160 ; N 78 ; RR 22 ; Suhu Nyeri Akut
360C
-Pasien tampak protektif

-Pasien tampak meringis

-Pasien tampak berhati hati saat bergerak

2 DS : Penurunan sirkulasi Risiko Perfusi

- Keluarga pasien mengatakan pasien darah ke otak Serebral tidak
mengalami bicara pelo sejak ↓ efektif
02/10/2022 Penurunan suplai
- Keluarga pasien mengatakan pasien darah ke Otak
mengalami kelemahan sejak ↓
02/10/2022 Risiko perfusi
serebral tidak efektif
DO :
- - TTV : TD 110/160 ; N 78 ; RR 22
; Suhu 360C
- Pasien tampak lemas
- Pasien pelo saat berbicara
- Ekstremitas sebelah kanan tampak
 lemas
3 DS : Penurunan kesadaran
- Keluarga pasien mengatakan pasien ↓ Gangguan
mengalami bicara pelo sejak Kelemahan otot Mobilitas Fisik
02/10/2021 ↓
- Keluarga pasien mengatakan pasien Kelemahan fisik
mengalami kelemahan ekstrimitas ↓
sebelah kanan sejak 02/10/2022 Gangguan Mobilitas
- - TTV : TD 110/160 ; N 78 ; RR 22 Fisik
; Suhu 360C

DO :
- Mobilitas Pasien perlu bantuan
- Pasien tampak terbaring lemas
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Ekstremitas sebelah kanan pasien
tampak lemas
- Untuk makan pasien dibantu
- Untuk mengganti pakaian pasien
dibantu
4 DS : Penurunan kesadaran Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan pasien ↓ Komunikasi
mengalami bicara pelo sejak Kelemahan otot Verbal
02/10/2022 ↓
- Keluarga pasien mengatakan saat Kelemahan fisik
tidur pasien gelisah ↓
- - TTV : TD 110/160 ; N 78 ; RR 22 Bicara Pelo
; Suhu 360C
DO :
- Tampak pasien lemas
- Tampak pasien sulit bergerak
- Tampak pasien berbicara secara
pelo.
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai

dengan nyeri kepala (D.0077 Hal : 172)
2. Risiko Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
(D.0017 Hal : 51)
3. Gangguan komunikasi verbal dengan penurunan sirkulasi selebral ditandai
dengan tidak mampu berbicara (D.0119 Hal : 264 )
4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan kelemahan fisik (D.0054Hal : 124)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Ruang Rawat : ROE

No Dx Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut berhubungan Setelah di lakukan perawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Selalu memantau
dengan agen pencedera selama 1x8jam diharapkan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, perkembangan nyeri
fisiologis ditandai dengan nyeri berkurang dengan intensitas nyeri
2. Identifikasi faktor yang 2. Mencari tahu faktor
kepala
Kriteria hasil : memperberat dan memperingan memperberat dan
nyeri memperingan nyeri agar
1. Keluhan nyeri menurun (5) 3. Kontrol lingkungan yang mempercepat proses
2. Meringis menurun (5) memperberat rasa nyeri. kesembuhan.
3. Gelisah menurun (5) 3. Memberikan kondisi
4. Berikan teknik nonfarmakologis lingkungan yang nyaman
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk membantu meredakan
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri
6. Kaloborasi dengan dokter 4. Salah satu cara mengurangi
pemberian analgetik, jika perlu. nyeri
5. Agar klien atau keluarga
dapat melakukan secara
mandiri ketika nyeri kambuh
6. Bekerja sama dengan dokter
dalam pemberian dosis obat
2 Risiko Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi peningkatan TIK 1. Mengontrol TIK
keperawatan selama 1x8 Jam 2. Monitor tanda gejala peningkatan 2. Mengetahui factor resiko
efektif berhubungan dengan
diharapkan Perfusi Serebral dapat TIK penignkatan TIK
hipertensi membaik dengan 3. Monitor status pernapasan
3. Menghindari Pola nafas tidak
Kriteria hasil SLKI : 4. Monitor intake dan output cairan
1. Sakit kepala menurun (5) 5. Berikan posisi semi-fowler efektif
2. Gelisah menurun (5) 6. Pertahankan suhu tubuh normal 4. Menghitung balance cairan
5. Memberikan posisi yang
membantu mengurangi

3 Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
ditandai dengan kelemahan
fisik
4 Gangguan komunikasi verbal
dengan penurunan sirkulasi
selebral ditandai dengan tidak
mampu berbicara
kemungkinan peningkatan TIK
6. Menjaga kondisi tubuh dengan
suhu normal
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Mengertahui adanya nyeri atau
keperawatan selama 1x4 jam keluhan fisik lainnya keluhan fisik lain
diharapkan normal dengan 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengetahui intoleransi dalam
Kriteria hasil SLKI : melakukan ambulansi
melakukan ambulasi
1. Pergerakan ekstremitas 3. Fasilitasi aktivitas ambulansi
meningkat (5) dengan alat bantu 3. Memfasilitasi aktivitas
2. Gerakan terbatas menurun 4. Fasilitasi melakukan mobilasi ambulansi dengan alat bantu
(5) fisik 4. Memfasilitasi mobilasi fisik
3. Kelemahan Fisik 5. Libatkan keluarga untuk 5. Melibatkan keluarga pasien
menurun (5) membantu pasien dalam 6. Menjelaskan tujuan dari
meningkatkan ambulasi prosedur ambulasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
7. Memberikan informasi
ambulasi
7. Anjurkan melakukan ambulasi ambulasi dini
dini 8. Pasien dan keluarga
8. Ajarkan ambulasi sederhana yang mengetahui ambulasi
harus dilakukan sederhana yang harus
9. Barikan tindakan ROM dilakukan
9. Melatih sendi pasien
Tujuan:Setelah dilakukan 1. Identifikasi pemahaman keluarga 1. MEngukur tingkat kemampuan
tindakan keperawatan selama 1x4 pada masalah keluarga menerima informasi
jam masalah gangguan 2. Fasilitasi mengungkapkan isi 2. Memfasilitasi peengungkapkan
komunikasi verbal dapat pesan dengan jelas
isi pesan dengan jelas
menurun 3. Fasilitasi penyampaian struktur
Kriteria hasil SLKI : pesan secara logis 3. Memfasilitasi penyampaian
1. Kemampuan berbicara 4. Dukung pasien dan keluarga struktur pesan secara logis
meningkat (5) menggunakan komunikasi efektif 4. Mendukung komunikasi
2. Kontak mata meningkat 5. Jelaskan perlunya komunikasi efektif
(5) efektif 5. Menjelaskan perlunya
6. Ajarkan memformulasikan pesan komunikasi efektif
dengan jelas
6. Mengajarkan
memformulasikan pesan
dengan jelas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Ruang Rawat : ROE

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tandatangan dan

Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Menghitung ttv pasien S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
Kamis, 10 Oktober 2022 2. Memposisikan pasien semi- O : pasien terbaring di tempat tidur, rasa sakit tampak
Pukul 08.00 WIB fowlwer sudah berkurang Thomas Erik
3. Mengajarkan teknik rlaksasi 1. RR 22x/mnt Helvin
nafas dalam 2. TD 160/104mmHg
4. Kolaborasi pemberian obat 3. N 96/mnt
4. S 36 0C
5. Terpasang Inf NaCl 0,9% 20 tpm di sebelah kanan
A : Nyeri kepala teratasi
Diagnosa 4 1. Mengukur TTV Pasien S : Pasien mengatakan sudah kembali segar setelah dibantu Thomas Erik
Kamis, 12 Oktober 2022 2. Membantu memandikan pasien dimandikan Helvin
Pukul 08.00 WIB 3. Mengganti Seprei pasien O:
4. Mengukur intake dan output urine - RR 22x/mnt
- TD 160/104mmHg
- N 96/mnt
- S 36 0C
- Pasien tampak nyaman dengan spray yang
 bersih dan badan yang segar
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan