FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

(Created Nursalam)

NAMA : Nanang Fadli

NIM : 190201034

TINGKAT :IB

PEMBIMBING : Ns. ISNANIAR HANIS, M.Kep

PROGRAM STUDI D. III KEPERAWATAN

FAKULTAS MIPA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU

Format Pengkajian : Create by Nursalam

A. PENGKAJIAN DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Pengkajian tgl : 09 januari 2020 Jam : 10:00- 11:00

Tanggal MRS : 09 januari 2020 No. RM : 190201034
Ruang / Kelas : RS02 Dx. Masuk :

Identitas Nama : Nanang Fadli

Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Man
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku/agama : Islam
Alamat : Lipatkain
Jenis kelamin : laki – laki
Status perkawinan : belum kawin
Penanggung biaya : BPJS
Riwayat sakit Keluhan Utama : Sakit kepala
dan sehat
Riwayat Penyakit Saat Ini : Hipertensi

ROS Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS : Review Of System)

Keadaan Umum : ●Baik Sedang Lemah Kesadaran : Compos

Metis
Tanda Vital : TD : 130/100 mmHg Nadi : 100x/I Suhu Badan :
36,4℃ RR : 30x/i
Pernafasan B1 Pola nafas irama : ● Teratur  Tidak Teratur
(Breath) Jenis dispnoe ● Kusmaul  Ceyne Stoke Lain-lain :
Suara Nafas : ●Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi lain-
lain :
Sesak nafas :  Iya ●Tidak Batuk  Iya  Tidak

Masalah : Tidak ada masalah gangguan

Kardiovaskuler Irama Jantung : ● Reguler  Ireguler S1/S2 Tunggal : Iya
B2 (Blood) Tidak
Nyeri dada :  Iya ● Tidak
Bunyi Jantung : ● Normal  Murmur  Gallop Lain-lain :
CRT : ● < 3 dt  > 3 dt
Akral : ● Hangat  Panas  Dingin Kering Dingin basah

Masalah : Tidak ada masalah gangguan

Persyaratan B3 GCS Eye : 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Pengindraan
Reflex Fisiologis : ●Patella ● Triceps ● Biceps Lain-lain :
Reflex Patogis : ●Babynsky ● Budzinsky ● Kernig Lain-lain :
Istirahat dan tidur : 8 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada masalah
 Masalah :Tidak ada masalah
Penglihatan (mata)
Pupil : ● Isokor  Anisokor  Lain-lain :
Sclera/konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain :Normal
Pendengaran/telinga : tidak ada lesi dan benjolan pada telinga
Gangguan pandangan : Iya ●Tidak Jelaskan : (tidak ada )
Penciuman
Bentuk ●Normal  Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman :  Iya  Tidak Jelaskan : Lain-lain :

Masalah : tidak ada

Perkemihan B4 Kebersihan : ● Bersih  Kotor
(Bladder) Urin : Jumlah : 1200cc/hari warna : Putih
Kandung kemih : membesar Iya ●Tidak
Nyeri Tekan Iya ●Tidak
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi Inkontinensia
Nokturia ●Lain-lain :Tidak ada

Masalah : Tidak ada gangguan

Pencernaan B5 Nafsu makan : ● Baik Menurun Frekuensi : 3x/hari
(Bowel) Porsi makan : ●Habis : Tidak Ket : ¼ porsi/hari
Minum : 5 gelas/hari jenis : air putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : ●Bersih Kotor Bau Lain-lain : pecah pecah
Mukosa : ●Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil ●Lain-lain :Lancar

Abdomen
Perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan Lokasi:
Peristaltik usus : 16x/menit
Pembesaran hepar : Iya ●Tidak
Pembesaran Lien : Iya ●Tidak
Buang Air besar : 2x/hari teratur : ●Iya Tidak
Konsistensi: Bau : Iya Warna : Kuning
Lain-lain:

Masalah : Tidak ada masalah

Muskuluskeleta Kemampuan pergerakan sendi : ●Bebas Terbatas
l atau Kekuatan otot :
integument B6 4 5
(Bone)
5 5

Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianosis Kemerahan Pucat
Hiperpigmentasi
 Turgor : ●Baik Sedang Jelek
Odema : Ada ●Tidak Ada Lokasi: Lain-lain:

Masalah : Tidak ada masalah

Endokrin Tyroid membesar : Iya ●Tidak
Hiperglikemia : Iya ●Tidak
Hipoglikemia : Iya ●Tidak
Luka gangrene : Iya ●Tidak
Lian-lain :

Masalah : Tidak ada masalah

Pers. Hygiene Mandi : 3x/hari sikat gigi : 3x/sehari
Keramas : 1x/hari memotong kuku : 2 minggu sekali
Ganti pakaian : 3x/hari

Masalah : tidak ada masalah

Psiko-sosio- Orang yang paling dekat : keluarga
spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekita : tetangga
Kegiatan ibadah : sholat 5 waktu
Konsep diri : ingin sehat

Masalah : tidak ada masalah gangguan

Data penunjang (Lab,Foto,USG dll)
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 10.6 gr/dl P = 14-16 W= 12-
16 gr/dl
Leokosit 4.600 mm3 5000-10.000
Trombosit 220.000 150.000-400.000
mm3
Hematocrit 34.71% P= 40-45 W= 38-
48%
Terapi : - paracetamol kapan perlu
- infuse RL 30tts/i
- antasit sirup kapan perlu

Pekanbaru,
B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat

3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf

Kriteria Hasil
09 Januari 1 Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah Riza
2020 tindakan 2. Pertahankan tirah baring
keperawatan selama fase akut
selama 3 x 24 jam 3. Ajari teknik relaksasi
tidak terjadi 4. Beri tindakan
kerusakan organ, nonfarmakologis untuk
dengan kriteria menghilangkan rasa
hasil ; tekanan sakit misal; kompres
darah dalam batas dingin pada dahi, pijat
 normal ( 130/90 punggung atau leher
mmHg – 140/95 5. Anjurkan pasien untuk
mmHg ) meminimalkan aktivitas
yang dapat
menyebabkan kepala
pusing misal ; mengejan
saat buang air besar,
batuk panjang,
membungkuk
6. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan
7. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
terapi

09 Januari 2 Setelah dilakukan 1. Beri makanan dalam Riza

2020 tindakan porsi sedikit tapi sering
keperawatan 3 X 2. Motivasi pasien untuk
24 jam kebutuhan menghabiskan
nutrisi pasien makanannya
dapat terpenuhi, 3. Beri higien oral sebelum
dengan kriteria dan sesudah makan
hasil ; mukosa 4. Awasi pemasukan diit
bibir lembab, diit5. Kaji ulang pola makan
dari rumah sakit 6. Berikan diet,makanan
bisa habis 2/3 ringan tambahan yang
porsi disukai pasien
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi
09 Januari 3 Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan Riza
2020 tindakan umum
keperawatan 2. Kaji tingkat aktivitas
selama 3 X 24 jam pasien
diharapkan pasien 3. Bantu pasien dalam
dapat memenuhi melakukan aktivitas
kebutuhannya 4. Beri support kepada
secara optimal, pasien
dengan kriteria 5. Anjurkan keluarga
hasil; aktivitas untuk membantu pasien
dapat dilakukan dalam memenuhi
secara mandiri kebutuhannya
6. Instruksikan pasien
tentang teknik
penghemat energi.
7. Beri dorongan untuk
melakukan
aktivitas/perawatan diri