FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RS. S.K Lerik Kupang

Ruang : Rawat Inap Garuda
Mahasiswa : Halena Rihi
Pembimbing Institusi : Erna Febriyanti, S.Kep.,Ns.,MAN ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Duwi Puspita ttd:

Tanggal Pengkajian : Rabu, 23-09-2020 Jam : 12..45

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Pasien : Tn. D.B
2. Umur : 24 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Suku/bangsa : Ende
8. Status perkawinan : Belum Menikah
9. Alamat : Oesapa
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Tn. D mengatakan merasa nyeri dibagian bawah perut.

2. Riwayat penyakit saat ini: pada tanggal 22 september sekitar pukul 02.00
wita merasakan nyeri di perut bagian bawah, mual dan muntah setelah
begadang menegerjakan tugas kuliah. Rasa nyeri terus bertambah
sampai pada pukul 06.30 pasien tidak bisa menahan rasa sakit sehingga
di bawa ke UGD RS. S.K Lerik Kupang dengan kedaaan lemah. Pasien
mendapat tindakan di UGD yaitu diberikan cairan infuse kemudian dojter
mendiagnosa pasien dengan BSK sehingga pasien harus mendapat
perawatan lanjut dan akhirnya dipindahkan ke ruangan Garuda. Di ruang
Garuda pasien mendapat tindakan pemsangan kateter dan injeksi.
3. Penyakit yang pernah diderita: tidak ada

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada

 5. Riwayat alergi: tidak ada

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): BSK (batu saluran
kemih)

7. Diagnosa medik saat ini: BSK (batu saluran kemih)

8. Lainnya: skor nyeri yang dirasakan setelah diberikan skala 1- 10 pasien

mengatakan 4. Nyeri yang di rasakan hilang timbul, tidak menjalar ke
tubuh bagian lain, yang menyebabkan nyeri adalah proses kencing dan
nyeri akan berkurang saat tidur/baring dan lokasi nyeri yang dirasakan di
perut bagian bawah.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, Lemah
 Kesadaran: kompos mentis
 Usia: 24 tahun
 Suhu: 36,1 celcius
 Denyut nadi: 96x/ menit
 Tekanan darah: 110/80 mmhg posisi: tidur
 Frekuensi nafas (RR): 20x/ menit
Masalah keperawatan: Nyeri Akut
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur
 Jenis :-
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
 Lainnya : tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : eye 4 , verbal 5 , motorik 6, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
 Istirahat/tidur : 5-6 jam/ hari
 Gangguan tidur : terjadi gangguan tidur karena nyeri yang di
rasakan.
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: Gangguan Pola Tidur
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: + / +
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 1500 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: khas
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….
  Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia,
 lain-lain: jarang minum air dan suka menahan saat buang air kecil
 Masalah keperawatan: retensi urine
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: Minum: 6x100cc/hari,
jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada
 Abdomen: supel tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi: bagian bawah perut
 Peristaltik : 15x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: normal (2xsehari)
 Area Nyeri tekan : perut bagian bawah
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot:
4 4
4 4

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat ,

 klien tampak lemah
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………….
  Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi Luka Ganggren : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

8. Personal hygiene
 Mandi : tidak (lap badan)
 Keramas : tidak
 Ganti pakaian : iya (lap badan dan pakian dalam selalu diganti)
 Sikat gigi : iya
 Memotong kuku : iya
Masalah keperawatan: tidak ada

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: kekasih
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: selalu
bersosialisasi dengan teman-teman kos
 Kegiatan ibadah: selalu rajin berdoa dan ke gereja

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

32 20-40 mg%
Ureum
1,4 0,7-1,1 mg/dl
Kreatinin
Negative Negative
Nitrit
 Negative Negative
Protein
Reduksi/ GTlukosa Negative Negative

Bilirubin Negative Negative

2. Pemeriksaan MSCT:-

E. THERAPI SAAT INI

No. Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1. 2 gr
Inj. Ceftiaxone

2. 1 ampul
Inj. Keterolac

A. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Retensi Urine
3. Gangguan Pola Tidur
4.

Kupang, 23/09/2020
Mahasiswa

Halena Rihi
A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Pasien mengatakan Agens Cedera Biologi Nyeri Akut
nyeri diperut bagian bawah (Retensi Urine)
- Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan 4 dengan
skala 1-10
- Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri
tidak menjalar ke tubuh
bagian lain
- Pasien mengatakan sakit
saat kencing
- Pasien mengatakan nyeri
akan berkurang ketika
tidur/baring
- Pasien mengatakan tidur
tidak terlalu nyenyak karena
nyeri

Do : - Pasien tampak lemah

- Pasien terlihat meringis
ketika berbicara
- TTV : Suhu : 36,1c , Nadi :
96x/menit , TD : 110/80
mmHg dan RR 20x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan Agens Cedera Biologi (Retensi Urine) yang
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri diperut bagian bawah, nyeri berskala 4,
nyeri hilang timbul, tidak menjalar ke tubuh bagian lain, merasa sakit saat kencing,
nyeri akan berkurang ketika tidur atau baring, tidur tidak nyenyak karena nyeri,
pasien tampak lemah, Tn. D terlihat meringis ketika berbicara, suhu 36,1c , Nadi
98x/menit, TD 110/80 mmHg dan RR 20x/menit.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN GOAL OBJEKTIVE OUTCOMES TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens Pasien tidak akan Pasien tidak akan Dalam 3x24 jam pasien NIC Label 1 “Manajemen Nyeri”
akan menunjukkan NOC
Cedera Biologi (Retensi Urine) yang mengalami nyeri mengalami Agens 1. Lakukan pengkajian nyeri
Label 1 “Kontrol Nyeri”
ditandai dengan pasien mengatakan akut selama dalam Cedera Biologi meliputi lokasi, beratnya nyeri dan
Dengan kriteria : faktor pencetus
nyeri diperut bagian bawah , nyeri perawatan (Retensi Urine) - Mengenali kapan nyeri 2. Pastikan perawatan analgesik
berskala 4, nyeri hilang timbul, tidak selama dalam terjadi (4) bagi pasien dilakukan dengan
- Menggambarkan factor
menjalar ke tubuh bagian lain, merasa perawatan. pemantauan yang berat
penyebab (4)
sakit saat kencing, nyeri akan Menggunakan tindakan 3. Ajarkan penggunaan teknik non
pengurangan nyeri tanpa farmakologi
berkurang ketika tidur/baring, tidur analgesik (4)
tidak nyenyak karena nyeri, pasien Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan (4)
tampak lemah, Tn. D terlihat meringis
ketika berbicara, suhu 36,1c , nadi Indikator :
(1) Tidak pernah
96x/menit , TD 110/80 mmHg, dan RR menunjukkan
20x/menit. (2) Jarang menunjukkan
(3) Kadang-kadang
menunjukkan
(4) Sering menunjukkan
(5) Secara konsisten
menunjukkan
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa keperawatan Jam Impementasi Evaluasi

Tanggal
1 23/09 - Nyeri akut berhubungan dengan 12.00 - Menanyakan pada pasien nyeri yang dialami, Jam 14.00
2020 Agens Cedera Biologi (Retensi Urine) lokasi nyeri, score nyeri dan factor penyebab S: Pasien mengatakan
nyeri masih mengalami
yang ditandai dengan pasien - Menginjeksi obat Ceftriaxone 2x1 gr
mengatakan nyeri diperut bagian 12.20 nyeri diperut bagian
12.30 - Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas bawah namun hilang
bawah , nyeri berskala 4, nyeri hilang
dalam timbul
timbul, tidak menjalar ke tubuh bagian
O: Pasien masih tampak
lain, merasa sakit saat kencing, nyeri nyeri dengan selalu
akan berkurang ketika tidur/baring, memegang perut
tidur tidak nyenyak karena nyeri, bagian bawah
pasien tampak lemah, Tn. D terlihat A: Masalah nyeri akut
meringis ketika berbicara, suhu 36,1c belum teratasi
, nadi 96x/menit , TD 110/80 mmHg, P: Intervensi 2 dan
dan RR 20x/menit. 3 dilanjutkan
 E. EVALUASI
Catatan perkembangan hari ke- 1
No Hari/ Diagnosa keperawatan
tanggal
1 24/09 - Nyeri akut berhubungan dengan
2020 Agens Cedera Biologi (Retensi Urine)
yang ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri diperut bagian
bawah , nyeri berskala 4, nyeri hilang
timbul, tidak menjalar ke tubuh bagian
lain, merasa sakit saat kencing, nyeri
akan berkurang ketika tidur/baring,
tidur tidak nyenyak karena nyeri,
pasien tampak lemah, Tn. D terlihat
meringis ketika berbicara, suhu 36,1c
, nadi 96x/menit , TD 110/80 mmHg,
dan RR 20x/menit.
Jam SOAPIE SOAP
21.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Jam 06.20
O : Skala nyeri 3 dan pasien S: Pasien mengatakan nyeri
menggunakan teknik non berkurang
farmakologi (terapi relaksasi napas O: Skala nyeri 3 dan pasien dapat
dalam) mengontrol nyeri
A : Masalah keperawatan teratasi A: Masalah keperawatan teratasi
sebagian sebagian
P : Intervensi 2 dan 3 dilanjutkan P: Intervensi 2 dilanjutkan
I : - Berikan obat Ceftriaxone 2x1 gr
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam ketika nyeri dirasakan
E : Tn. D menarik napas dalan ketika
nyeri
 Catatan perkembangan hari ke-2

No Hari/ Diagnosa keperawatan Jam SOAPIE SOAP

tanggal
1 25/09 - Nyeri akut berhubungan dengan 05.30 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan S: Pasien mengatakan
2020 Agens Cedera Biologi (Retensi Urine) hilang timbul nyeri berkurang
yang ditandai dengan pasien O : Pasien tidak selalu memegang area yang O: Pasien tidak sering
mengatakan nyeri diperut bagian nyeri memegang bagian
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian yang nyeri
bawah , nyeri berskala 4, nyeri hilang
P : Intervensi 2 dan 3 dilanjutkan A: Masalah keperawatan
timbul, tidak menjalar ke tubuh bagian
I : - Berikan obat Ceftriaxone 2x1 gr belum teratasi
lain, merasa sakit saat kencing, nyeri - Mengajarkan Tn. D untuk mengontrol nyeri P: Intervensi 2
akan berkurang ketika tidur/baring, dengan terapi napas dalam dilanjutkan
tidur tidak nyenyak karena nyeri, E : Tn. D menarik napas dalan ketika nyeri
pasien tampak lemah, Tn. D terlihat
meringis ketika berbicara, suhu 36,1c
, nadi 96x/menit , TD 110/80 mmHg,
dan RR 20x/menit.
 Catatan perkembangan hari ke-3

No Hari/ Diagnosa keperawatan Jam SOAP

tanggal
1 26/09 - Nyeri akut berhubungan dengan 07.30 S: Pasien mengatakan
2020 Agens Cedera Biologi (Retensi Urine) nyeri berkurang
yang ditandai dengan pasien O: Pasien tidak
mengatakan nyeri diperut bagian memegang bagian
yang nyeri
bawah , nyeri berskala 4, nyeri hilang
A: Masalah keperawatan
timbul, tidak menjalar ke tubuh bagian
teratasi
lain, merasa sakit saat kencing, nyeri P: Intervensi
akan berkurang ketika tidur/baring, dihentikan
tidur tidak nyenyak karena nyeri, (pasien pulang)
pasien tampak lemah, Tn. D terlihat
meringis ketika berbicara, suhu 36,1c
, nadi 96x/menit , TD 110/80 mmHg,
dan RR 20x/menit.