UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang

Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

Instansi Kesehatan : Universitas Citra Bangsa

Tempat : Dusun 3 , Desa Oben
Mahasiswa : Maria P.Grace Taolin, S.Kep
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K.Tahu, S.Kep, M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Ns.Martha Agustina Wila Pago, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 12 September 2022, Jam Pengkajian: 15.45

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. T.T
b. Umur : 62 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku : Timor
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : RT /RW 07/09 Desa Oben
i. Pekerjaan (dulu/sekarang): Dulu sampai sekarang pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga sambil membuat tenun dirumah dan kadang-kadang dijual kepada kerabat
j. Sumber informasi : Lansia
k. Keluarga yang dapat dihubungi (bila ada): Anak-anka
l. Diagnosa medis (bila ada) : Rematik
2. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Laki – laki yang meninggal

: Perempuan yang sudah meninggal

: Pasien (Lansia)

: Tinggal serumah

3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan sejak 2018 sering mengalami nyeri
pada kaki kiri dan kanan yang menjalar sampai ke pinggang, nyeri yang dirasakan hilang
timbul, nyeri bertambah jika pasien terlalu banyak akivitas, dengan skala nyeri 4.
Keluhan Utama :
Nyeri dada Pusing Batuk Panas Sesak Gatal Diare
Jantung berdebar Nyeri sendi Penglihatan kabur Lain-lain:-
Keluhan yang dirasakan sejak tahun 2018
Kronologi keluhan:
a. Factor pencetus : Jika pasien terlalu banyak kerja nyeri semakin bertambah
b. Timbulnya keluhan : Mendadak Bertahap
c. Lamanya : Tidak menentu
d. Upaya mengatasi : Istirahat atau duduk
4. RIWAYAT KESEHATAN MASALAH
1) Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman
maupun hewan
2) Riwayat kecelakaan: Tidak ada Ada, sebutkan:
3) Riwayat di rumah sakit (bila pernah) : -
4) Riwayat pemakaian obat (jenis, dosis, reaksi) : Piroxicam
5) Penyakit yang diderita saat ini : Nyeri sendi/rematik

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Orang terdekat dengan klien : Anak-anak dan cucu
Masalah yang mempengaruhi klien : Pasien mengatakan tidak ada masalah
Mekanisme koping terhadap stress :
Pemecahan masalah Minum obat Tidur Makan Cari pertolongan
Lain-lain, sebutkan:
Persepsi klien tentang penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan :
 Harapan setelah menjalani pembinan dipanti : -
 Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti : -
Sistem nilai kepercayaan :
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Pasien
mengatakan selalu mengikuti ibadah rumah tangga di sekitar rumah dan selalu
mengikuti ibadah setiap hari minggu
 Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti : -
 Percaya adanya kematian : Pasien mengatakan percaya adanya kematian, kita semua
akan kembali kepada Sang Pencipta

6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
 Pasien mengatakan frekuensi makan 3x/hari dengan menghabiskan porsi makan,
setiap pagi pasie biasanya hanya sarapan kue dan teh, siang hari makan nasi,
 setiap sore ada selingan snack, malam hari makan nasi. Pasien mengatakan jenis
makanan nasi+sayur-sayuran, tempe tahu, ikan dan kadang makan daging ayam.
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Pasien mengatakan tidak alergi
terhadap makanan, tetapi pasien tidak suka makan sayur kangkung
 Kebiasaan sebelum makan : Pasien mengatakan ketika lapar langsung makan,
kadang lupa cuci tangan
 IMT : (BB)2/ TB = (50)2/155 = 16,1 kg
b. Pola pemenuhan kebutuhan cairan
 Pasien mengatakan frekuensi > 5 gelas/hari, jenis minuman air putih, kadang
selingan teh hangat
c. Pola aktivitas dan kebiasaan tidur :
 Pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam, tidur siang 1-2 jam, tidak ada gangguan
pola tidur.
 Kegiatan yang lain menenun
 Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan: Pasien mengatakan setiap hari
kegiatan pagi dan sore adalah menyiram sayur dan menenun
 Keluhan : Pasien mengatakan sering merasakan nyeri pada persendian di kaki dan
menjalar ke area pinggang
d. Pola eliminasi BAB:
 Pasien mengatakan BAB teratur, biasanya BAB 1x/hari
 Keluhan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB
e. Pola eliminasi BAK:
 Pasien mengatakan frekuensi BAK > 6x/hari, warna kuning, tidak ada gangguan
BAK
 Keluhan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK
f. Pola pemenuhan kebersihan diri
 Pasien mengatakan mandi 1x/hari, sikat gigi 2x/hari, menggunakan pasta gigi,
kebiasaan berganti pakaian 1x/hari
g. Pengkajian Status Fungsional (Dengan menggunakan indeks kemandirian Katz)
 Skor : berdasarkan hasil analisa pasien mendapat skor A yaitu kemandirian
dalam hal makan, minum, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi
dan berpakaian
Masalah : Tidak ada masalah
7. PENGETAHUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti
b. Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita ?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti
c. Apakah anda telah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut ?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti
d. Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut ?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti

8. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : >3 batang sehari <3 batang sehari tidak merokok
Kebiasaan minum alcohol : tidak pernah kadang-kadang sering
Kebiasaan minum kopi : Pasien tidak minum kopi
9. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Luas bangunan : 4 x 6 m3
Bentuk bangunan : rumah petak asrama paviliun
Jenis bangunan : permanen semipermanen nonpermanent
Atap rumah : genting seng ijuk asbes
Dinding : tembok kayu bambu lainnya:
Lantai : semen tegel keramik tanah lainnya:………….
Licin : tidak, kebersihan baik
Ventilasi : <15% luas lantai > 15% luas tanah
Pencahayaan : baik kurang, jelaskan: siang hari sinar matahari kurang,
malam lampu ada
Pengaturan penataan perabot : baik kurang, jelaskan:
Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK):
PDAM Sumur Mata Air Sungai Lain-Lain, Sebutkan:
Penyediaan air minum : air direbus sendiri air mineral, lain-lain sebutkan:
Jamban : leher angsa cemplung terbuka cemplung tertutu Lain-lain..........
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : got sungai, lain-lain sebutkan: dibuang
dengan cara siram halaman rumah
Pembuangan sampah : di timbun di bakar daur ulang di kelola dinas
Polusi udara : tidak ada ada, bila ada dari mana sebutkan,
Keberadaan binatang pengerat : ada tidak ada
Fasilitas
Peternakan : ada tidak ada, jenis:
Sarana olahraga : tidak ada ada, jenis
Taman : tidak ada ada , jenis
Ruang pertemuan : tidak ada ada, luas
Sarana hiburan : tidak ada ada, jenis:
Sarana ibadah : tidak ada ada, jenis :

Keamanan dan transportasi

Keamanan :
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran : ada tidak ada
Penanggulangan bencana : ada tidak ada
Transportasi :
 Kondisi jalan masuk panti : rata tidak rata licin tidak licin
Jenis transportasi yang di miliki : mobil sepeda motor
Komunikasi:
Sarana komunikasi : ada tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti : telepon kotak surat fax
Lain-lain, sebutkan.....
Cara penyebaran informasi : langsung tidak langsung lain-lain, sebutkan...

10. TANDA-TANDA VITAL , STATUS GIZI, KESADARAN :

Tanda-tanda vital
Suhu : 36,10C Nadi : 78x/m Tekanan darah: 120/90 Respirasi: 18x/menit
mmHg
Status gizi
BB: 50 kg TB: 155 cm IMT:16,1 kg

Kesadaran
GCS Mata: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Tingkat Komposmentis Apatis Somnolens
Kesadaran Sopor Koma

Keluhan : Tidak ada

11. STATUS FISIOLOGIS

Penampilan
Postur tulang belakang lansia :
tegap membungkuk kifosis skoliosis Lordosis

12. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

a. Kepala : Bersih dan tidak berketombe, tidak ada rontok rambut, tidak ada keluhan
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada sklera, tidak strabismus, penglihatan
baik, tidak ada peradangan, tidak ada riwayat katarak, tidak ada keluhan dan tidak
memakai kacamata
c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada peradangan, penciuman baik
d. Mulut dan tenggorokan : kebersihan baik, mukosa kering, tidak ada peradangan, tidak
stomatitis, gigi baik, tidak ada peradangan gusi, tidak mengalami kesulitan mengunyah,
tidak kesulitan menelan, tidak ada keluhan
e. Telinga : Bersih, tidak ada peradangan, pendengaran baik, tidak ada keluhan
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak kaku kuduk, tidak ada keluhan
g. Dada : Bentuk dada normal, reftraksi dinding dada normal, tidak ada wheezing,
tidak ada bunyi ronchi, suara jantung normal, tidak ada keluhan
h. Abdomen : Bentuk normal, tidak nyeri dada, seimbang, bising usus ada, tidak ada
massa, tidak ada keluhan
i. Genetalia : Kebersihan baik, tidak ada hemoroid, tidak ada hernia
j. Ekstremitas :
Kekuatan otot skala 1-5 : 5
 Lumpuh
 Melawan grafitasi dengan sokongan
 Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
 Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
 Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : Maksimal
Deformitas : tidak
Tremor : tidak
Edema kaki : tidak
Penggunaan alat bantu : tidak

Refleks : Kanan Kiri

Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Patela Normal Normal
Achiles Normal Normal
Keluhan: tidak ada
k. Integumen : bersih, tidak pucat, kering, gangguan pada kulit tidak ada
l. Test koordinasi / keseimbangan
No Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup) 4
3 Berdiri dengan satu kaki Ka/Ki 4
 4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 4
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari 4
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 4
11 Berjalan dengan tumit 4
12 Berjalan dengan ujung kaki 4
Jumlah 48
Interpretasi : Melakukan aktivitas dengan lengkap

Kriteria penilaian : Keterangan :

4 : Melakukan aktivitas dengan lengkap 42-54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan) 28-41 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal 14-27 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas < 14 tidak mampu melakukan aktivitas

13. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Identifikaisi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan MMSE didapatkan nilai 30 yang artinya tidak
mengalami kerusakan koginitif

14. DATA PENUNJANG

Laboratorium : -
Radiologi : -
EKG : -
Lain-lain, sebutkan,
Kesimpulan -
 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan sejak 2018 sering Kondisi muskoloskeletal Nyeri Kronik (0078)
mengalami nyeri pada kaki kiri dan kanan yang kronis
menjalar sampai ke pinggang, nyeri yang
dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika
pasien terlalu banyak akivitas, dengan skala
nyeri 4.

DO:
TD 120/90 mmHg
Nadi 78x/menit
RR 18x/menit
2. DS: Kurang Terpapar Defisit Pengetahuan
 Pasien mengatakan ia tak pernah mendapat Informasi (0111)
mendapat informasi atau pendidikan
kesehatan tentang penyakitnya
 Pasien mengeluh mengapa kaki nya sering
sakit

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronik b.d kondisi muskoloskeletal kronis ditandai dengan Pasien mengatakan
sejak 2018 sering mengalami nyeri pada kaki kiri dan kanan yang menjalar sampai ke
pinggang nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika pasien terlalu banyak
aktivitas, dengan skala nyeri 4
2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi ditandai dengan Pasien mengatakan ia
tak pernah mendapat mendapat informasi atau pendidikan kesehatan tentang penyakitnya,
Pasie mengeluh mengapa kaki nya sering sakit.

C. Intervensi Keperawatan

Hari/Tgl Diagnosa
Tujuan Intervensi
Jam Keperawatan
Senin, 12 Nyeri Kronis b.d SLKI SIKI
September 2022 kondisi  Kontrol Nyeri Managemen Nyeri:
Jam 15.55 Wita muskoloskeletal  Tingkat Nyeri
kronis (0078) Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri berkurang, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol  Identifikasi skala nyeri
 Kemampuan menggunakan  Identifikasi faktor yang
teknik non-farmakologis memperberat dan
  Skala nyeri berkurang memperingan nyeri
 Menyatakan rasa nyaman  Monitor keberhasilan
setelah keluhan nyeri terapi komplementer
berkurang yang sudah diberikan
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
(relaksasi otot)
Defisit pengetahuan SLKI SIKI
b.d kurang terpapar  Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan
informasi (0111) Setelah dilakukan tindakan  Sediakan materi dan
keperawatan selama 1 x 20 menit media pendidikan
diharapkan pengetahuan pasien kesehatan
bertambah, dengan kriteria hasil:  Berikan kesempatan
 Kemampuan menjelaskan untuk bertanya
pengetahuan tentang suatu
topik

D. Implementasi Keperawatan
Hari 1-Senin, 12 September 2022

Nyeri Kronik b.d kondisi muskoloskeletal kronis (0078)

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
15.55 - Mengukur TD, Nadi, RR pasien - TD : 120/90 mmhg
N : 78x/menit
RR : 18x/menit
16.00 - Melakukan pengkajian lokasi, - P : Muncul ketika terlalu banyak
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, aktivitas dan terlalu lama berdiri
intensitas, dan skala nyeri Q : Hilang muncul
S :4
16.05 - Mengkaji faktor yang memperberat dan R : kaki kiri dan kanan
memperingan nyeri menjalar sampai ke pinggang
T : Tidak menentu
16.10 - Mengajarkan teknik non farmakologis - Klien dapat melakukan teknik
(terapi relaksasi napas dalam) relaksasi napas dalam
- Klien memahami terapi
- Mengajarkan terapi komplementer komplementer yang sudah diajarkan
16.15 (kompres air hangat dan jahe)

Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (0111)

16.15 - Menjelaskan pengertian rematik - Klien memahami pengertian rematik

16.20 - Menjelaskan tanda dan gejala yang - Klien paham mengenai tanda dan
biasa muncul pada rematik gejala rematik
Hari 2-Selasa, 13 September 2022

Nyeri Kronik b.d kondisi muskoloskeletal kronis (0078)

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
15.00 - Mengukur TD, Nadi, RR pasien - TD : 120/80 mmhg
N : 68x/menit
RR : 18x/menit
15.05 - Melakukan pengkajian lokasi, - P : Muncul ketika terlalu banyak
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, aktivitas dan terlalu lama berdiri
intensitas, dan skala nyeri Q : Hilang muncul
S :3
15.10 - Memotivasi pasien melakukan teknik R : kaki kiri dan kanan
non farmakologis (terapi relaksasi napas menjalar sampai ke pinggang
dalam) jika nyeri muncul T : Tidak menentu
- Klien dapat melakukan teknik
15.15 - Monitor keberhasilan terapi relaksasi napas dalam
komplementer yang sudah diberikan - Klien dapat melakukan teknik
komplementer kompres air hangat
dan jahe

Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (0111)

15.20 - Meminta pasien menjelaskan kembali - Klien dapat menjelaskan sedikit
pengertian dan gejala rematik mengenai pengertian dan tanda
gejala rematik
15.25 - Menyediakan informasi pada pasien
tentang kondisinya penyakitnya - Klien paham mengenai kondisinya

Hari 3-Rabu, 13 Oktober 2021

Nyeri Kronik b.d kondisi muskoloskeletal kronis (0078)

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
15.00 - Mengukur TD, Nadi, RR pasien - TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
15.05 - Melakukan pengkajian lokasi, RR : 19x/menit
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - P : Muncul ketika terlalu banyak
intensitas, dan skala nyeri aktivitas dan terlalu lama berdiri
Q : Hilang muncul
15.10 - Monitor keberhasilan terapi S :2
komplementer yang sudah diberikan R : kaki kiri dan kanan
menjalar sampai ke pinggang
T : Tidak menentu
- Klien dapat melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Klien dapat melakukan teknik
komplementer kompres air hangat
dan jahe
E. Evaluasi Keperawatan
Hari Diagnosa SOAP
Hari 1 Nyeri Kronik b.d kondisi S:
muskoloskeletal kronis - Klien mengatakan lebih enak setelah melakukan
(0078) teknik relaksasi napas dalam
- P : Muncul ketika terlalu banyak aktivitas dan
terlalu lama berdiri
Q : Hilang muncul
R : Kaki kiri dan kanan menjalar samapi ke
pinggang
T : Tidak menentu
O:
- TD 120/90 mmhg, Nadi 78x/m, RR 18x/m
- Skala 4
- Klien beberapa kali terlihat memijat kakinya
yang nyeri

A: Masalah Teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV
- Pengkajian nyeri PQRST
- Ajarkan melakukan terapi komplementer
Defisit pengetahuan b.d S:
kurang terpapar informasi - Klien mengatakan memahami pengertian rematik
(0111) - Klien mengatakan paham mengenai tandan dan
gejala rematik
- Klien mengatakan paham mengenai kondisinya
O: Klien tampak mengangguk
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Jelaskan pengertian penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala penyakit
- Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
- Informasikan pada pasien mengenai kondisnya
- Diskusikan terkait terapi dan pengobatan
Hari 2 Nyeri Kronik b.d kondisi S:
muskoloskeletal kronis - Klien mengatakan lebih enak setelah melakukan
(0078) teknik relaksasi napas dalam
- P : Muncul ketika terlalu banyak aktivitas dan
terlalu lama berdiri
Q : Hilang muncul
R : Kaki kiri dan kanan menjalar samapi ke
pinggang
T : Tidak menentu
O:
- TD 120/80 mmhg, Nadi 68x/m, RR 18x/m
 - Skala 3
A: Masalah Teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV
- Pengkajian nyeri PQRST

Hari 3 Nyeri Kronik b.d kondisi S:

muskoloskeletal kronis - Klien mengatakan lebih enak setelah melakukan
(0078) teknik relaksasi napas dalam
- P : Muncul ketika terlalu banyak aktivitas dan
terlalu lama berdiri
Q : Hilang muncul
R : Kaki kiri dan kanan menjalar samapi ke
pinggang
T : Tidak menentu
O:
- TD 120/80 mmhg, Nadi 70x/m, RR 19x/m
- Skala 2

A: Masalah Teratasi

P: Intervensi dihentikan