UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang

Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

Instansi Kesehatan : Universitas Citra Bangsa

Tempat : Dusun 1 , Desa Oben
Mahasiswa : Alfian Talu Popo, S.Kep
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K.Tahu, S.Kep, M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. ttd:

Tanggal Pengkajian : 16 September 2022, Jam Pengkajian: 18.00

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. M. L
b. Umur : 55 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku : Timor
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : RT 01 /RW 002 Desa Oben
i. Pekerjaan (dulu/sekarang): Dulu sampai sekarang pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga sambil membuat tenun dirumah dan kadang-kadang berjual.
j. Sumber informasi : Lansia
k. Keluarga yang dapat dihubungi (bila ada): Anak-anak
l. Diagnosa medis (bila ada) : Anemia
2. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Laki – laki yang meninggal

: Perempuan yang sudah meninggal

: Pasien (Lansia)

: Tinggal serumah

3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien Ny. M mengatakan leher tegang, sakit kepala dan
pusing saat beraktivitas. dengan Pasien mengatakan ia tak pernah mendapat mendapat
informasi atau pendidikan kesehatan tentang penyakitnya
Keluhan Utama :
Nyeri dada Pusing Batuk Panas Sesak Gatal Diare
Jantung berdebar Nyeri sendi Penglihatan kabur Lain-lain:-
Keluhan yang dirasakan sejak tahun 2019
Kronologi keluhan:
a. Factor pencetus : Jika pasien terlalu banyak kerja pasien pusing dan sakit
kepala
b. Timbulnya keluhan : Mendadak Bertahap
c. Lamanya : Tidak menentu
d. Upaya mengatasi : Istirahat atau duduk
4. RIWAYAT KESEHATAN MASALAH
1) Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman
maupun hewan
2) Riwayat kecelakaan: Tidak ada Ada, sebutkan:
3) Riwayat di rumah sakit (bila pernah) : -
4) Riwayat pemakaian obat (jenis, dosis, reaksi) :
5) Penyakit yang diderita saat ini : lambung dan amenia

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Orang terdekat dengan klien : Anak-anak dan cucu
Masalah yang mempengaruhi klien : Pasien mengatakan tidak ada masalah
Mekanisme koping terhadap stress :
Pemecahan masalah Minum obat Tidur Makan Cari pertolongan
Lain-lain, sebutkan:
Persepsi klien tentang penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan :
 Harapan setelah menjalani pembinan dipanti : -
 Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti : -
Sistem nilai kepercayaan:
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Pasien
mengatakan selalu mengikuti ibadah rumah tangga di sekitar rumah dan selalu
mengikuti ibadah setiap hari minggu
 Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti : -
 Percaya adanya kematian : Pasien mengatakan percaya adanya kematian, kita semua
akan kembali kepada Sang Pencipta

6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
  Pasien mengatakan frekuensi makan 3x/hari dengan menghabiskan porsi makan,
setiap pagi pasie biasanya hanya sarapan kue dan teh, siang hari makan nasi,
setiap sore ada selingan snack, malam hari makan nasi. Pasien mengatakan jenis
makanan nasi+sayur-sayuran, tempe tahu, ikan.
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Pasien mengatakan tidak alergi
terhadap makanan, tetapi pasien tidak suka makan daging ayam dan daging babi
karena sakit lambung
 Kebiasaan sebelum makan : Pasien mengatakan ketika lapar langsung makan,
kadang lupa cuci tangan
 IMT : (BB)2/ TB = (50)2/155 = 16,1 kg
b. Pola pemenuhan kebutuhan cairan
 Pasien mengatakan frekuensi > 5 gelas/hari, jenis minuman air putih, kadang
selingan teh hangat
c. Pola aktivitas dan kebiasaan tidur :
 Pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam, tidur siang 1-2 jam, tidak ada gangguan
pola tidur.
 Kegiatan yang lain menenun
 Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan: Pasien mengatakan setiap hari
kegiatan pagi dan sore adalah menyiram sayur dan menenun
 Keluhan : Pasien mengatakan sering merasakan nyeri pada persendian di kaki dan
menjalar ke area pinggang
d. Pola eliminasi BAB:
 Pasien mengatakan BAB teratur, biasanya BAB 1x/hari
 Keluhan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB
e. Pola eliminasi BAK:
 Pasien mengatakan frekuensi BAK > 6x/hari, warna kuning, tidak ada gangguan
BAK
 Keluhan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK
f. Pola pemenuhan kebersihan diri
  Pasien mengatakan mandi 1x/hari, sikat gigi 2x/hari, menggunakan pasta gigi,
kebiasaan berganti pakaian 1x/hari
g. Pengkajian Status Fungsional (Dengan menggunakan indeks kemandirian Katz)
Skor : berdasarkan hasil analisa pasien mendapat skor A yaitu kemandirian
dalam hal makan, minum, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi
dan berpakaian
Masalah : Tidak ada masalah
7. PENGETAHUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti
b. Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita ?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti
c. Apakah anda telah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut ?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti
d. Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut ?
Sudah mengerti dan jelas
Sudah mengerti tetapi kurang jelas
Belum mengerti

8. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : >3 batang sehari <3 batang sehari tidak merokok
Kebiasaan minum alcohol : tidak pernah kadang-kadang sering
Kebiasaan minum kopi : Pasien tidak minum kopi
9. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Luas bangunan : 8 x 10 m3
Bentuk bangunan : rumah petak asrama paviliun
Jenis bangunan : permanen semipermanen nonpermanent
Atap rumah : genting seng ijuk asbes
Dinding : tembok kayu bambu lainnya:
Lantai : semen tegel keramik tanah lainnya:………….
Licin : tidak, kebersihan baik
Ventilasi : <15% luas lantai > 15% luas tanah
Pencahayaan : baik kurang, jelaskan: siang hari sinar matahari kurang,
malam lampu ada
Pengaturan penataan perabot : baik kurang, jelaskan:
Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK):
PDAM Sumur Mata Air Sungai Lain-Lain, Sebutkan:
Penyediaan air minum : air direbus sendiri air mineral, lain-lain sebutkan:
Jamban : leher angsa cemplung terbuka cemplung tertutu Lain-lain..........
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : got sungai, lain-lain sebutkan: dibuang
dengan cara siram halaman rumah
Pembuangan sampah : di timbun di bakar daur ulang di kelola dinas
Polusi udara : tidak ada ada, bila ada dari mana sebutkan,
Keberadaan binatang pengerat : ada tidak ada
Fasilitas
Peternakan : ada tidak ada, jenis:
Sarana olahraga : tidak ada ada, jenis
Taman : tidak ada ada , jenis
Ruang pertemuan : tidak ada ada, luas
Sarana hiburan : tidak ada ada, jenis:
Sarana ibadah : tidak ada ada, jenis :

Keamanan dan transportasi

Keamanan :
Sistem keamanan lingkungan
 Penanggulangan kebakaran : ada tidak ada
Penanggulangan bencana : ada tidak ada
Transportasi :
Kondisi jalan masuk panti : rata tidak rata licin tidak licin
Jenis transportasi yang di miliki : mobil sepeda motor
Komunikasi:
Sarana komunikasi : ada tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti : telepon kotak surat fax
Lain-lain, sebutkan.....
Cara penyebaran informasi : langsung tidak langsung lain-lain, sebutkan...

10. TANDA-TANDA VITAL , STATUS GIZI, KESADARAN :

Tanda-tanda vital
Suhu : 36,10C Nadi : 78x/m Tekanan darah: 120/90 Respirasi: 18x/menit
mmHg
Status gizi
BB: 50 kg TB: 155 cm IMT:16,1 kg

Kesadaran
GCS Mata: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Tingkat Komposmentis Apatis Somnolens
Kesadaran Sopor Koma

Keluhan : Tidak ada

11. STATUS FISIOLOGIS

Penampilan
Postur tulang belakang lansia :
tegap membungkuk kifosis skoliosis Lordosis

12. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

a. Kepala : Bersih dan tidak berketombe, tidak ada rontok rambut, tidak ada keluhan
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada sklera, tidak strabismus, penglihatan
baik, tidak ada peradangan, tidak ada riwayat katarak, tidak ada keluhan dan tidak
memakai kacamata
c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada peradangan, penciuman baik
d. Mulut dan tenggorokan : kebersihan baik, mukosa kering, tidak ada peradangan, tidak
stomatitis, gigi baik, tidak ada peradangan gusi, tidak mengalami kesulitan mengunyah,
tidak kesulitan menelan, tidak ada keluhan
e. Telinga : Bersih, tidak ada peradangan, pendengaran baik, tidak ada keluhan
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak kaku kuduk, tidak ada keluhan
g. Dada : Bentuk dada normal, reftraksi dinding dada normal, tidak ada wheezing,
tidak ada bunyi ronchi, suara jantung normal, tidak ada keluhan
h. Abdomen : Bentuk normal, tidak nyeri dada, seimbang, bising usus ada, tidak ada
massa, tidak ada keluhan
i. Genetalia : Kebersihan baik, tidak ada hemoroid, tidak ada hernia
j. Ekstremitas :
Kekuatan otot skala 1-5 : 5
 Lumpuh
 Melawan grafitasi dengan sokongan
 Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
 Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
 Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : Maksimal
Deformitas : tidak
Tremor : tidak
Edema kaki : tidak
Penggunaan alat bantu : tidak

Refleks : Kanan Kiri

Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Patela Normal Normal
Achiles Normal Normal
Keluhan: tidak ada
k. Integumen : bersih, tidak pucat, kering, gangguan pada kulit tidak ada
l. Test koordinasi / keseimbangan
 No Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup) 4
3 Berdiri dengan satu kaki Ka/Ki 4
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 4
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari 4
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 4
11 Berjalan dengan tumit 4
12 Berjalan dengan ujung kaki 4
Jumlah 48
Interpretasi : Melakukan aktivitas dengan lengkap

Kriteria penilaian : Keterangan :

4 : Melakukan aktivitas dengan lengkap 42-54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan) 28-41 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal 14-27 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas < 14 tidak mampu melakukan aktivitas

13. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Identifikaisi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan MMSE didapatkan nilai 30 yang artinya tidak
mengalami kerusakan koginitif

14. DATA PENUNJANG

Laboratorium : -
Radiologi : -
EKG : -
Lain-lain, sebutkan,
Kesimpulan
A. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Kurang Terpapar Defisit
 Pasien mengatakan ia tak pernah
Informasi Pengetahuan
mendapat mendapat informasi
atau pendidikan kesehatan tentang (0111)
penyakitnya
Pasien Ny. M mengatakan leher
tegang, sakit kepala dan pusing
saat beraktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi ditandai dengan Pasien mengatakan ia
tak pernah mendapat mendapat informasi atau pendidikan kesehatan tentang penyakitnya,
Pasien Ny. M mengatakan leher tegang, sakit kepala dan pusing saat beraktivitas.

C. Intervensi Keperawatan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

Jumat, 16/09/2022 Defisit pengetahuan SLKI SIKI

b.d kurang terpapar  Tingkat Edukasi Kesehatan
informasi (0111) pengetahuan  Sediakan materi
Setelah dilakukan dan media
tindakan keperawatan pendidikan
selama 1 x 20 menit kesehatan
diharapkan  Berikan
pengetahuan pasien kesempatan
bertambah, dengan untuk bertanya
kriteria hasil:  Jadwalkan
Kemampuan pendidikan
menjelaskan kesehatan sesuai
pengetahuan tentang kesepakatan
suatu topik
D. Implementasi Keperawatan
Hari 1- JUmat, 16 September 2022

Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (0111)

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
18.00 - Mengukur TD, Nadi, RR pasien TD : 120/90 mmhg
N : 78x/menit
- Melakukan pengkajian lokasi, RR : 18x/menit
18:10 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan skala - Klien memahami pengertian
nyeri anemia
- Menjelaskan pengertian rematik - Klien paham mengenai tanda
18:30 - Menjelaskan tanda dan gejala dan gejala anemia
yang biasa muncul pada rematik

Hari 2-sabtu, 17 September 2022

Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (0111)

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
15.00 - Mengukur TD, Nadi, RR pasien TD : 120/90 mmhg
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
15.05 - Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan skala
nyeri
15.10 - Meminta pasien menjelaskan - Klien dapat menjelaskan
kembali pengertian dan gejala sedikit mengenai pengertian
rematik dan tanda gejala anemia
- Menyediakan informasi pada - Klien paham mengenai
15.15 pasien tentang kondisinya kondisinya
penyakitnya
 Hari 3- september 2021

Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (0111)

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
15.00 - Mengukur TD, Nadi, RR pasien TD : 120/90 mmhg
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
15.05 - Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan skala
nyeri
15.10 - Meminta pasien menjelaskan - Klien dapat menjelaskan
kembali pengertian dan gejala sedikit mengenai pengertian
rematik dan tanda gejala anemia
- Menyediakan informasi pada - Klien paham mengenai
15.15 pasien tentang kondisinya kondisinya
penyakitnya

E. Evaluasi Keperawatan
Hari Diagnosa SOAP
Hari 1 Defisit pengetahuan S:
b.d kurang terpapar - Klien mengatakan memahami pengertian Anemia
informasi (0111) - Klien mengatakan paham mengenai tandan dan
gejala Anemia
- Klien mengatakan paham mengenai kondisinya
O: Klien tampak mengangguk
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Jelaskan pengertian penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala penyakit
- Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
- Informasikan pada pasien mengenai kondisnya
- Diskusikan terkait terapi dan pengobatan
Hari 2 Defisit pengetahuan S:
b.d kurang terpapar - Klien mengatakan memahami pengertian anemia
informasi (0111) - Klien mengatakan paham mengenai tandan dan
gejala anemia
- Klien mengatakan paham mengenai kondisinya
O: Klien tampak mengangguk
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Jelaskan pengertian penyakit
 - Jelaskan tanda dan gejala penyakit
- Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
- Informasikan pada pasien mengenai kondisnya
- Diskusikan terkait terapi dan pengobatan
Hari 3 Defisit pengetahuan S: Klien mengatakan memahami pengertian anemia, klien
b.d kurang terpapar mengatakan paham mengenai tandan dan gejala anemia,
informasi (0111) klien mengatakan paham mengenai kondisinya

O: - pasien tampak mengerti dan menganggukkan kepala

A: masalah defisit pengetahuan teratasi

P: Intervensi dihentikan