Asuhan Keperawatan dengan Pasien Hipertensi

Disusun untuk memenuhi Tugas Konsep Dasar Keperawatan II

Disusun oleh:
Dhea Ike Christey (1901110572)
Kelas : Achenar

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG
JL. RADEN PANJI SUROSO NO. 06
TAHUN AJARAN 2020/2021
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama :Tn.C No. RM :
Usia :35tahun Tgl. Masuk:
Jenis kelamin :Laki-laki Tgl.Pengkajian:
Alamat :Jln Ayani Utara:
No. telepon :089694147514 Nama klg. dekat yg bisa
dihubungi:Ny.B
Status pernikahan :Sudah Menikah
Agama : Katolik Status :
Suku :Dayak Alamat :
Pendidikan :SMA No. telepon :
Pekerjaan :Pns Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan :

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS:………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….
b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kepala pusing sedikit dibagian kanan dan
terkadang pusing sampai terasa sakit dimata ,pusing hilang saat istirahat dan pusing
akan terasa lagi saat saya mulai duduk ,skala nyeri 2/10.Pusing terasa semakin kuat di
pagi hari setelah bangun tidurdan diwaktu dan diwaktu malam hasil tidak terasa pusing
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Mengatakan kepala pusing dan sulit melakukan aktivitas

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :-
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit:
● Kronis : TIDAK ADA

● Akut :TIDAK ADA

d. Terakhir masuk RS :5 mei 2017

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
(✓ ) DPT ( )
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok: iya
Kopi : Tidak
Alkohol : Tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
D. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan riwayat penyakit hipertensi

GENOGRAM
Penjelasan:klien mengatakan anak pertama dari 4 bersaudara.Klien sering merasa pusing.

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
● Kebersihan : Bersih
● Bahaya kecelakaan; -
● Polusi : Rumah jauh banyak nya kendaraan
● Ventilasi :sirkulasi udara yang masuk baik
● Pencahayaan : Baik

F. Pola Aktifitas-Latihan
● Makan/minum
● Mandi
● Berpakaian/berdandan
● Toileting
● Mobilitas di tempat tidur
Rumah Rumah Sakit
: Dapat di lakukan sendiri
: Dapat di lakukan sendiri
:Dapat dilakukan Sendiri
:Dapat dilakukan sendiri
: Baik
 ● Berpindah ;Dapat dilakukan sendiri
● Berjalan : Bisa
● Naik tangga :Bisa

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
● Jenis diit/makanan : nasi,buah,sayur
● Frekuensi/pola ; 3 kali sehari
● Porsi yg dihabiskan: 1 Piring
● Komposisi menu : -
● Pantangan :-
● Napsu makan ;Kurang
● Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir :-
● Jenis minuman : air putih
● Frekuensi/pola minum :-
● Gelas yg dihabiskan ; 6-7 gelas perhari
● Sukar menelan (padat/cair): Normal
● Pemakaian gigi palsu (area); Tidak
● Riw. masalah penyembuhan luka :Tidak

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
● BAB:
- Frekuensi/pola 2 Kali sehari
- Konsistensi -
- Warna & bau coklat/khas
- Kesulitan Iya
- Upaya mengatasi Mengonsumsi makanan kaya akan serat
 ● BAK:
- Frekuensi/pola -
- Konsistensi -
- Warna & bau agak kuning/pesing
- Kesulitan tidak
- Upaya mengatasi -

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
● Tidur siang:Lamanya
- Jam …12.30s/d…15.00
- Kenyamanan stlh. tidur Badan lebih enakan
● Tidur malam: Lamanya
- Jam 19.00…s/d…6.00
- Kenyamanan stlh. Tidur :Badan terasa lebih segar
- Kebiasaan sblm. Tidur : Beres rumah
- Kesulitan -
- Upaya mengatasi -

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
● Mandi:Frekuensi : 3 kali sehari
- Penggunaan sabun : Seperlunya
● Keramas: Frekuensi : 1 minggu 3 kali
- Penggunaan shampoo : Seperlunya
● Gosok gigi: Frekuensi : 3 Kali sehari
- Penggunaan odol : Seperlunya
● Ganti baju:Frekuensi 2 kali sehari
● Memotong kuku: Frekuensi : saat kuku sudah mulai memanjang
● Kesulitan -
● Upaya yg dilakukan -

K. Pola Toleransi-Koping Stres

 1. Pengambilan keputusan: ( *) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
……………………………………………………………………………BIAYA
………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: banyak makan
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: badan terasa lebih baik

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:klien mengatakan bahwa iya sering merasa pusing
2. Ideal diri:klien ingin melakukan aktivitas seperti biasanya
3. Harga diri:klien merasa bahwa dia harus berhenti merokok
4. Peran:klien ingin kembali bekerja
5. Identitas diri:klien mengatakan bahwa dia anak pertama dari 4 bersaudara

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
...............................................................................................................................................
.......SUAMI DAN ANAK
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( * ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak Ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( * ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: : dayak
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian : -
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
 2. Tempat tinggal:
(* ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:
b. Pantangan & agama yg dianut:
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( *)> 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( *) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( *) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Sebelum sakit ia
taat beribadah

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: pasien dapat berdoa
demi kesembuhannya

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:kurang

● Kesadaran : CM(Commposmentis)4-5-6
● Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :…120/80…… mmHg - Suhu :…37……oC
- Nadi :……80... x/meni - RR :…20……
x/menit
● Tinggi badan: cm 164 Berat Badan: 60 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala: Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan,rambut berwarna
hitam
b. Bentuk Wajah : Simetris,tidak ada luka,tidak ada edema

c. Mata: Simetris,konjung tiva anemis,fungsi pengelihatan baik

d. Hidung: Bentuk Simetris tidak ada polip,tidak ada keluahan kelainan hidung

e. Mulut & tenggorokan: Bibir tampak kering dengan gigi bersih tidak ada pendarahan
dan pembengkakkan pada gusi
 f. Telinga: Bentuk Simetris,tidak menggunakan alat bantu pendengaran

g. Leher: Tidak terdapat pembesaran Tiroid

3. Thorak & Dada:

● Jantung
- Inspeksi:SimetrisDatar

- Palpasi: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

- Perkusi: pekak

- Auskultasi: Normal

● Paru
- Inspeksi Bentuk Simetris
 - Palpasi: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

- Perkusi:Sonor

- Auskultasi:Vesikuler

4. Payudara & Ketiak ; -/ketiak bersih

5. Punggung & Tulang Belakang :-

6. Abdomen
● Inspeksi: Simetris Datar

● Auskultasi: Bising Usus kurang lebih 8 x/menit

● Palpasi: Ada nyeri tekan terhadap Abdomen

● Perkusi: Timpani

7. Genetalia & Anus

● Inspeksi: -

● Palpasi:-
8. Ekstermitas
 ● Atas: Tidak terdapat odem
● Bawah: Tidak terdapat luka,tidak terjadi kelumpuhan,dan tidak ada odem

9. Sistem Neorologi
...........................................................................................................................................
......
...........................................................................................................................................
......
...........................................................................................................................................
......
10. Kulit & Kuku
● Kulit:
……………bersih
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…...
● Kuku: …………………pendek dan Bersih
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………….

…………………………………………………………………………………………………………

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

S. Terapi

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien Cemas Terhadap Penyakit yang Dideritanya

U. Kesimpulan
Kita sebagai perawat harus tanggap kepada pasien apapun penyakit yang dideritanya
V. Perencanaan Pulang
● Tujuan pulang:
● Transportasi pulang:
● Dukungan keluarga:
● Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
● Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
● Pengobatan:
…………………………………………………………………………………………….
● Rawat jalan ke:
………………………………………………………………………………………….
● Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
● Keterangan lain:
………………………………………………………………………………………...

.......................,..............................
Perawat Pelaksana

(.... Dhea Ike Christey)

.................................................
 FORMAT PENGELOMPOKAN DATA

Kategori dan Subkategori Data Subyektif dan Obyektif

Fisiologis Respirasi DS:Px mengatakan tidak sesak.
DO:bunyi nafas Px teratur
Sirkulasi DS:Px mengatakan memiliki
riwayat penyakit hipertensi
DO:tekanan darah pada Px
normal
Nutrisi dan Cairan DS:Px mengatakan suka
memakan makanan yang
banyak mengandung garam
DO:Px tampak mual
Eliminasi DS:Px mengatakan kesulitan
BAB
DO:Px tampak lesu,pucat
Aktivitas dan Istirahat DS:Px mengatakan badan
terasa lebih enakan setelah
tidur dan sebelum tidur Px
melakukan aktivitas seperti
beres rumah
DO:Px tampak dapat
melakukan aktivitas rutin
secara mandiri seperti
berjalan,berdiri,mandi
Neurosensori DS: Px mengatakan
penglihatan baik
DO:konjungtiva Px
anemis/tampak pucat
Reproduksi dan Seksualitas DS:Px mengatakan tidak ada
masalah dalam
bereproduksi/seksual
DO:Px tampak tidak
merasakan adanya masalah
dalam bereproduksi.
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan DS:Px mengatakan bahwa ia
pusing sampai terasa dibagian
mata dan sulit melakukan
aktivitas.
DO:Px tampak merasa pusing
 dengan skala 2/10
Integritas Ego DS:Px mengatakan ada
perubahan tingkah laku/
kepribadian(tenang atau
dramatis)
DO:Px tampak gelisah atau
cemas.
Pertumbuhan dan Perkembangan DS:Px mengatakan
pertumbuhan berkembang
dengan baik.
DO:Px tampak baik baik saja
dalam pertumbuhan.
Perilaku Kebersihan Diri DS:Px mengatakan bahwa ia
dapat menjaga kebersihan diri
seperti mandi sendiri ke toilet
sendiri tanpa ada bantuan.
DO:Px tampak bisa menjaga
kebersihan karna Px tampak
bersih.
Penyuluhan dan Pembelajaran DS:Px mengatakan tidak ada
penggunaan obat
DO:Px tampak normal
Relasional Interaksi Sosial DS:Px mengatakan bahwa ia
berinteraksi dengan baik
DO:Px tampak lancar dalam
berinteraksi sosial.
Lingkungan Keamanan dan Proteksi DS:Px mengatakan bahwa ia
bisa berjalan atau berdiri
dengan baik
DO:Px tampak tidak bisa
berdiri lama.
 FORMAT ANALISA DATA

Data Subyekfir dan Analisis Data* Masalah Keperawatan

Obyektif
DS:Px mengatakan kepala Trauma kepala Nyeri
terasa nyeri,menjalar sampai V
ke mata,Px kesulitan dalam Pengeluaran reseptor nyeri
beraktivitas (bradikinin,histamine,dan
DO:Px tampak gelisah dan serotonin)
meringis kesakitan,skala nyeri V
sekitar 4/10. Merangsang neuroseptor
 Hasil observasi: V
- Td :120/80 mmHg Medula spinalis
- Suhu :37 C V
- Nadi:80 x/menit Cortex cerebri
- RR:20x/menit V
Nyeri

Intoleransi aktivitas
DS:Px mengatakan semenjak Nyeri
dia merasa nyeri pada bagian V
kepala,ia mengalami kesulitan Kelemahan otot
dalam beraktivitas V
DO:Px tampak dibantu oleh Intoleransi aktivitas
keluarga saat melakukan
aktivitas seperti berjalan
dituntun,dan saat terbaring ia
tampak lemas.

Kolom Analisis Data diisi bagan (patofisiologi) yang menggambarkan penyebab/ faktor
risiko sampai terjadi masalah keperawatan

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan sakit kepala
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan aktivitas yang dilakukan
3

INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
. Kriteria Hasil
1. Nyeri berhubungan Tujuan: 1)Kaji keluhan sakit 1)Mengetahui
dengan peningkatan Setelah kepala klien. tingkat berat
tekanan sakit kepala dilakukan 2)Observasi TTV, ringannya nyeri.
DS: Px mengatakan kepala tindakan TD, S, N,RR,tiap 4 2)Mengetahui
terasa nyeri,menjalar keperawatan jam. tingkat berat
sampai ke mata,Px selama 1x24 3)Kaji faktor-faktor ringannya nyeri.
kesulitan dalam jam nyeri klien yang dapat 3) Mencari
beraktivitas alternatif lain
berkurang memperberat dan
DO: untuk mengurangi
meringankan sakit
 Px tampak gelisah sakit kepala.
Kriteria hasil: kepala.
dan meringis 4) Membantu
Skala nyeri 0 4)Beri lingkungan
kesakitan,skala meningkatkan
-klien dapat yang nyaman. otak
nyeri sekitar 4/10. relaksasi.
 Hasil observasi:
rileks 5)Kolaborasi
5)Mengurangi
- Td :120/80 mmHg -keadaan dengan tim medik
rasa nyeri.
- Suhu :37 C umum klien untuk terapi
6)Mengurangi
- Nadi:80 x/menit baik analgetik.
tekanan darah.
- RR:20x/menit 6)Kolaborasi
dengan tim medik
untuk terapi
antihipertensi.
2. 1)Kebutuhan
perawatan diri
Intoleransi aktivitas 1)Kaji aktivitas terpenuhi.
berhubungan dengan perawatan diri 2) Pasien dapat
aktivitas yang dilakukan pasien yang memenuhi
dibutuhkan. kebutuhan
DS:Px mengatakan
2)Tempat barang- secara mandiri.
semenjak dia merasa
barang kebutuhan 3)Menentukan
nyeri pada bagian
pribadi pasien tindakan
kepala,ia mengalami
pada tempat yang selanjutnya.
kesulitan dalam
mudah dijangkau. 4) Pasien ikut
beraktivitas
3)Monitor tanda- berpartisipasi
tanda pasien telah dalam
DO:Px tampak dibantu
dapat bertoleransi pengobatan.
oleh keluarga saat
terhadap aktivitas. 5) Memelihara
melakukan aktivitas
seperti berjalan 4)Jelaskan pada tonus
dituntun,dan saat pasien bahwa otot,kemampuan
terbaring ia tampak istirahat gerak tubuh dan
lemas. merupakan membantu
meningkatkan
prosedur
harga diri pasien.
pengobatan.
5)Tingkatkan
aktivitas secara
bertahap dan
tingkatkan
kemandirian
pasien.
 IMPLEMENTASI
Catatan Perkembangan
No Dx dan
Tanggal Implementasi
1 Diagnosa 1 -      Mengkaji tekanan darah.
16.04.2020 TD : 130/90 mmHg.
-      Mengurangi aktivitas pasien dan menghindari keributan di dalam ruangan.
-      Melakukan pijatan pada punggung dan leher.
- Memberikan obat captopril 2 x 12,5 mg.

2 Diagnosa II -      Mempertahankan agar klien baring selama nyeri masih terasa.
16.04.2020 -      Melakukan pijatan ringan pada leher
-      Memberikan obat analgesik asam mefenamat 2 x 500 mg.

3 Diagnosa -      Menganjurkan keluarga yang berkunjung agar tidak terlalu ramai dan ribut.
III -      Membacakan doa juga ayat ayat suci sesuai agama dan kepercayaan masing
16.04.2020 masing sebelum klien beristirahat

Dx dan
No Tanggal Implementasi

1 Diagnosa 1 -      Mengkaji tekanan darah.

17.04.2020 TD : 120/80 mmHg.
-      Mengurangi aktivitas pasien dan menghindari keributan di dalam ruangan.
-      Melakukan pijatan pada punggung dan leher.

2 Diagnosa II -      Mempertahankan agar klien baring selama nyeri masih terasa.
17.04.2020 -      Melakukan pijatan ringan pada leher
-      Memberikan obat analgesik asam mefenamat 2 x 500 mg.

3 Diagnosa -      Menganjurkan keluarga yag berkunjung agar tidak terlalu ramai dan ribut.
III -      Membacakan doa juga ayat ayat suci sesuai agama dan kepercayaan masing
17.04.2020 masing sebelum klien beristirahat
 EVALUASI

Diagnosa Evaluasi TTD

Nyeri berhubungan dengan
peningkatan tekanan sakit
kepala
DS: Px mengatakan kepala
terasa nyeri,menjalar sampai ke
mata,Px kesulitan dalam
beraktivitas
DO:
• Px tampak gelisah dan
meringis kesakitan,skala nyeri
sekitar 4/10.
• Hasil observasi:
- Td :120/80 mmHg
- Suhu :37 C
- Nadi:80 x/menit
- RR:20x/menit
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan aktivitas
yang dilakukan
DS:Px mengatakan semenjak
dia merasa nyeri pada bagian
kepala,ia mengalami kesulitan
dalam beraktivitas
S: Dhea
Klien mengatakan nyeri berkurang
keluarga mengatakan sekali – kali nyeri
klien masih terasa
O:
- Td :120/80 mmHg
- Suhu :37 C
- Nadi:80 x/menit
- RR:20x/menit
Klien mengikuti semua intruksi
Klien terlihat lebih rileks dan tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi,pemberian teknik
melalui relaksasi nafas dalam
Dhea
S:
Klien mengatakan sudah bisa melakukan
aktivitas secara mandiri
Klien mengatakan nyeri kepala sudah
hilang
O:
Td :120/80 mmHg
- Suhu :37 C
- Nadi:80 x/menit
- RR:20x/menit
Klien sudah bisa tidur dan melakukan
aktivitas tanpa bantuan
Wajah klien tampak rileks
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan