PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp :
Tgl/jam pengkajian :
Sumber data :
Metode :

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/bangsa :
7. Bahasa :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat dan no. telp :
11. Penanggung jawab :

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Lamanya keluhan

4. Faktor yang Memperberat

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

6. Riwayat penyakit dahulu :

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan :

8. Riwayat kesehatan keluarga :

9. Susunan keluarga (genogram) :

10. Riwayat alergi :

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Frekuensi : ..................................
Jenis : Jenis : ..................................
Porsi : Porsi : ..................................
Pantangan : Diit khusus : ..................................
Makanan disukai :

2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Frekuensi : ..................................
Jenis : Jenis : ..................................
Jumlah : Jumlah : ..................................
Pantangan :
Minuman disukai :

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Frekuensi : ..................................
Konsistensi : Konsistensi : ..................................
Warna : Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
 Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Frekuensi : ..................................
Jumlah : Jumlah : ..................................
Warna : Warna : ..................................
V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Kemampuan perawatan diri
Dirumah
Aktivitas
0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

2. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
Potong kuku :

3. Aktivitas sehari-hari

4. Rekreasi

5. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
.........................................................................................................................................................

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah
Waktu tidur : Siang :
Malam :
Jumlah jam tidur :

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, ...................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak,....................................................................

Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
 Bila ya, P : .........................................................................................................................................
Q : .........................................................................................................................................
R : .........................................................................................................................................
S : .........................................................................................................................................
T : .........................................................................................................................................

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan :
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan :
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan :
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan :

Masalah keperawatan : ...................................................................................................................

5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
 Jelaskan :
Masalah keperawatan : ......................................................................................................................

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan :
Kualitas bekerja :
Hubungan dengan orang lain :
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, anak-anaknya
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : ...................................................................................

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS :

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
3. Kemampuan adaptasi
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama :
Pelaksanaan ibadah :
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : °C
b. Nadi : /menit
c. Tekanan darah : mmHg
d. Frekuensi nafas : /menit
e. Tinggi badan : cm
f. Berat badan : kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

4. Sistem Persarafan (Brain)

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

 ANALISA DATA

Nama klien : Umur : Tahun

No Penyebab Masalah Keperawatan

Data
.

DS :

DO :
1.

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

1.
 RENCANA KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Tgl No Dx
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1. TUK 1 :
1.

TUK 2 : 2. .

TUK 3 : 3. .

TUK 3 : 3.1. 1.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
 Waktu Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP) TT
1.