PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp : Hana Karunia Putri ........................................

Tgl/jam pengkajian : Senin, 09 Nov 2021 Tgl/jam MRS : ........................................
Sumber data : Klien & Keluarga Klien No. RM : ........................................
Metode : Wawancara Ruangan/kelas : ........................................
Alat/bahan : Tensi No.kamar : ........................................
Diagnosa medis : Halusinasi Pendengaran

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn Imam Basori
2. Umur : 41 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Status : Belum Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa
7. Bahasa : Jawa
8. Pendidikan : Sd Sederajat
9. Pekerjaan : -
10. Alamat dan no. telp : Bantur, kec bantur, rt 40 rw 9
11. Penanggung jawab : Ny J (Ibu Klien)
& hubgan dg klien

I. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : lutut klien sering terasa linu

2. Riwayat penyakit sekarang :

Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa lutut klien terasa linu saat melakukan aktifitas di
rumah

3. Lamanya keluhan : Sudah 1 bulan terakhir.

4. Faktor yang Memperberat : Adanya peningkatan aktivitas dirumah, dan kurang istirahat.

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan : Dibuat aktivitas, tidak dirasakan sakitnya.

6. Riwayat penyakit dahulu : Tidak Ada

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan : Klien langsung memeriksakan jika
klien memiliki masalah pada kesehatannya

8. Riwayat kesehatan keluarga : -

9. Susunan keluarga (genogram) :

 : Laki -laki
: Perempuan
: Px

-------------- : Lingkar satu rumah

10. Riwayat alergi : Tidak Ada

II. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 2x sehari Frekuensi : ..................................
Jenis : Sayuran, ikan. Jenis : ..................................
Porsi : 1 piring Porsi : ..................................
Pantangan : - Diit khusus : ..................................
Makanan disukai : Sayuran

2. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 8x Sehari Di rumah sakit
Jenis : Air putih dan Frekuensi : ..................................
Teh Jenis : ..................................
Jumlah :- Jumlah : ..................................
Pantangan : Tidak Ada
Minuman disukai : Teh

III. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 1x per hari Frekuensi : ..................................
Konsistensi : Padat Konsistensi : ..................................
Warna : Kuning Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............

Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 6x / hari Frekuensi : ..................................
Jumlah : - Jumlah : ..................................
Warna : Warna khas urine Warna : ..................................
IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Kemampuan perawatan diri
Dirumah
Aktivitas
0 1 2 3 4
✔
Mandi
✔
Berpakaian/berdandan
✔
Eliminasi/toileting
✔
Mobilitas di tempat tidur
✔
Berpindah
✔
Berjalan
✔
Naik tangga
Berbelanja ✔
✔
Memasak
✔
Pemeliharaan rumah

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

2. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : 4 /mgg
Potong kuku : 2 /mgg
3. Aktivitas sehari-hari
Memasak, memotong kayu, membersihkan rumah, berkebun
4. Rekreasi

5. Olahraga : (✔) tidak ( ) ya

.........................................................................................................................................................

V. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah
Waktu tidur : Siang : Tidak pernah tidur siang
Malam : 21.00-05.00
Jumlah jam tidur : 8 Jam

VI. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : (✔) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ✔) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : (✔) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : (✔) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, ...................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( ✔) sesuai ( ) tidak,....................................................................

Vertigo : (✔) tidak ( ) ya

 Nyeri : ( ) tidak (✔) ya

Bila ya, P : .........................................................................................................................................

Q : .........................................................................................................................................
R : .........................................................................................................................................
S : .........................................................................................................................................
T : .........................................................................................................................................

VII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : Klien mengatakan sudah puas terhadap tubuhnya
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
2. Role/peran
( ) overload peran ( ✔ ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : Karena suaminya sakit dan anaknya tidak bekerja klien menggantikan peran suami
menafkahi keluarga
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Klien mengatakan menerima dengan perubahan dirinya menjadi tua dan mampu
beradaptasi
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : Klien mengatakan sudah berusaha menjadi istri yang baik dan berusaha
membangkitkan ekonomi keluarga dengan cara apapun.

Masalah keperawatan : ...................................................................................................................

5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
(✔) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
 Jelaskan : Klien mengatakan pasrah terhadap takdir, dan menjalankan apapun yang ada didepan
mata.
Masalah keperawatan : ......................................................................................................................

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Petani
Kualitas bekerja :-
Hubungan dengan orang lain : Baik
Sistem pendukung : ( ✔ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ✔ ) lainnya, anak-anaknya
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : ...................................................................................

IX. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : Monopouse
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (✔) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

X. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS :

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Tidak Sedang MRS
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
3. Kemampuan adaptasi
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

XI. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Sholat, tahlilan, ngaji mingguan rutinan
Pantangan agama : (✔) tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : (✔) tidak ( ) ya

XII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,3 °C
b. Nadi : 20 /menit
c. Tekanan darah : 140/90 mmHg
d. Frekuensi nafas : 80 /menit
e. Tinggi badan : 155 cm
f. Berat badan : 65 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Inspeksi tidak ada penggunaan bantuan otot nafas, Palpasi thorax didapatkan vocal
fremitus seimbang kiri kanan, auskultasi terdengar vesikuler, RR : 20x/mnt

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

CRT Normal < 2 detik, konjungtiva berwarna merah muda, akral hangat, Nadi 80x/mnt,
TD : 140/90 mmHg

4. Sistem Persarafan (Brain)

GCS 4 5 6, Tingkat kesadaran Compos mentis

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Tidak ada distensi kandung kemih, BAK 5x perhari, bau khas urine, warna kuning
jernih

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak
accites, tidak ada muntah, peristaltic usus 12x/mnt

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Warna kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas dan kekuatan
otot penuh, tidak ada fraktur, tidak ada lesi, turgor kulit elastis
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny S Umur : 58 Tahun

No Penyebab Masalah Keperawatan

Data
.

DS : Harga Diri Rendah

- Klien mengatakan  KECEMASAN
cemas dengan 
kondisi suaminya Gangguan Citra Tubuh
yang tak kunjung
sembuh dan 
khawatir akan KECEMASAN (Core
kondisi anaknya Problem)
yang suatu saat

akan kambuh lagi.
- Klien mengatakan Koping Individu Tidak
terkadang susah Efektif
tidur. 
- Klien mengatakan
mengeluh pusing Kurang Pengetahuan Perubahan
fisik/Operasi/Stress Fisik

DO :
- Klien tampak
gelisah
- Klien tampak
khawatir
- TTV :
TD : 140/90
1.
mmHg
Nadi : 102x/mnt
RR: 20x/mnt
Ssuhu : 36,5
DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional ditandani dengan klien tampak
gelisah dan tekanan darah meningkat.
 RENCANA KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Tgl No Dx
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1. 9 Kecemasan TUK 1 :
November Klien dapat 1. Setelah 1x interaksi klien dapat 1. Bantu pasien mengenal ansietas (tanda,gejala,penyebab dan
2021 mengenal mengenal ansietas, mengajarkan
teknik pengaliihan situasi.. akibat)
ansietas
2. Ajarkan teknik pengalihan situasi/ distraksi
3. Latihan melakukan teknik pengalihan situasi/distraksi

TUK 2 : 2. Setelah 1x interaksi klien dapat

Klien dapat melakukan relaksasi nafas dalam. 1. Evaluasi kemampuan pasien mengenal ansietas
melakukan 2. Evaluasi kemampuan distraksi
latihan relaksasi 3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
nafas dalam 4. Latihan relaksasi nafas dalam

TUK 3 : 3. Setelah 1x interaksi klien dapat .

2. Klien dapat melakukan relaksasi nafas 1. Evaluasi kemampuan pasien mengenal masalah
melakukan dalam dan relaksasi otot. 2. Evaluasi kemampuan distraksi dan relaksasi nafas dalam
relaksasi otot. 3. Melatih pasien untuk relaksasi otot
4. Latihan relaksasi otot
 Atur posisi senyaman mungkin, santai
 Konsentrasi thd gerakan otot seluruh tubuh
 Latihan otot wajah
 Latihan otot leher
 Latihan otot punggung
 Latihan otot perut
  Latihan otot panggul
 Latihan otot tangan dan kaki

TUK 3 : 3.1. Setelah….x interaksi klien dapat 1. Evaluasi kemampuan mengenal ansietas
Klien dapat mengenal ansietas 2. Evaluasi kemampuan distraksi, relaksasi nafas dalam dan
melakukan terapi 3.2. Setelah …..x interaksi klien relaksasi otot
hipnotik 5 jari dapat meragakan relaksasi nafas 3. Melatih hipnotik limajari
dalam 4. Latihan hipnotik 5 jari
3.3. Setelah….x interaksi klien dapat
5. Latih sampai membudaya
melatih hipnotik limajari
6. Nilai kemampuan mengatasi anxietas
7. Nilai apakah anxietas teratasi

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

 Waktu Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP) TT
1. 15 November 1. Menilai kemampuan mengenal 19 November S : Klien mengatakan khawatirnya sudah
2021 ansietas 2021 berkurang dan semakin rileks setelah
2. Melatih hipnotik limajari menerapkan terapi hipnotik 5 jari.
3. Menilai kemampuan mengatasi
anxietas O; Klien nampak rileks tidak tegang, kontak
4. Menilai apakah anxietas mata bagus, Tekanan darah menurun.
teratasi
5. Memberikan Terapi A: Masalah teratasi.
Komplementer dengan Totok
Punggung P: Hentikan intervensi
Sebelum diberikan TD :
160/90 mmHg
Setelah diberikan TD
menurun : 145/70